经后腹腔腹腔镜根治性肾切除手术的学习曲线

　　作者：杨玻,于洋,范治璐　　作者单位：大连医科大学附属二院，辽宁 大连

　　【摘要】目的评估经后腹腔腹腔镜根治性肾切除不同阶段的手术效果，探讨经后腹腔腹腔镜根治性肾切除术的学习曲线。方法：分析2004年5月至2007年8月由同一组医师完成的60例经后腹腔腹腔镜根治性肾切除术患者的临床资料。按手术先后顺序分为A、B、C 3组，每组20例，比较各组患肾切除时间、出血量、并发症和中转例数，分析不同阶段的手术效果。结果：3组病例平均年龄，性别，肿瘤分类、分期等均无明显差异。A组肾切除时间(122.68±28.16)min，显著长于B组的(82.2±20.52)min和C组的(103.10±33.11)min(P<0.05);C组肾切除时间长于B组(P<0.05);3组的出血量无显著差异。各组术中中转例数接近，术中无严重并发症发生。A组在18个月内完成，B组在13个月内完成，C组在9个月内完成。结论：我院经后腹腔腹腔镜根治性肾切除术的学习曲线约为20例。

　　【关键词】 肾切除术;学习曲线;肾肿瘤;腹腔镜术

　　Learning curve of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy YANG Bo,YU Yang,FAN Zhilu.Dept.of Urology,the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116027,China

　　【Abstract】 Objective:To assess the experience in performing a retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy and the leaning curve during a 3year period.Methods:Between May 2004 and Aug. 2007,a total of 60 retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy were performed at our institution (48 renal tumor and 12 urothelial carcinoma).The patient charts were retrospectively reviewed to evaluate the operating time.Results:The operating time decreased significantly after the first 20 cases,whereas the operating time and the mean estimated blood loss of the last 20 cases were a little more than that of the middle 20 cases.Conclusions:A retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy can be performed as safely as previously reported.In addition,the learning curve for it appeared to be good over initial 20 procedures at our institution.

　　【Key words】 Nephrectomy;Learning curve;Kidney neoplasms;Laparoscopy

　　自1990 年Clayman 等首次经腹腔途径成功施行腹腔镜肾切除术以来，腹腔镜肾切除术在国内外得到迅速发展，其中，经后腹腔途径的腹腔镜根治性肾切除术逐渐被越来越多的泌尿外科医师采用。由于手术操作的复杂性，掌握此类手术存在学习曲线。我们回顾分析了2004年5月至2007年8月我院同一组医师完成的60例经后腹腔腹腔镜根治性肾切除手术，探讨了其学习曲线，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 60例患者中男29例，女31例，32～78岁。其中肾肿瘤根治性肾切除48例，术后病理分别为肾透明细胞癌44例，肾腺瘤2例，血管平滑肌脂肪瘤和嗜酸细胞腺瘤各1例;根治性肾输尿管切除术12例，其中肾盂移行细胞癌7例，输尿管移行细胞癌5例。

　　1.2 手术方法 所有手术均经腹膜后途径。患者取健侧卧位。后腹腔气腹制备、套管置入方法和位置见参考文献[1]。清理腹膜外脂肪，识别后腹膜返折和腰大肌等解剖标志。于腰大肌与肾周筋膜之间的间隙游离肾周筋膜的背外侧，靠近肾门处寻找分离肾动静脉并先后夹闭、切断，肾周筋膜外充分游离后，肾实质肿瘤患者，切断输尿管，整块切除肾脏、肾周脂肪及筋膜，延长肋缘下切口至6～10cm，取出肾脏;尿路上皮肿瘤患者，将肾脏和肾周组织连同输尿管向远端推送，改平卧位，于下腹腹直肌鞘外缘切口，输尿管膀胱袖式切除后将标本整块取出。

　　1.3 分组及评价指标 根据手术的先后顺序，将病例分为A、B、C 3组，每组20例。各组临床资料中平均年龄，性别，肿瘤分类、分期均无明显差异，见表1、表2。比较各组的手

　　术时间(从建立气腹到关闭气腹)、术中出血量、中转开放例数、并发症等。

　　1.4 各组手术频度 A组在18个月内完成，B组在13个月内完成，C组在9个月内完成。

　　1.5 统计学处理 统计数据以(±s)表示，用SPSS 11.5软件进行单因素方差分析。 表1 3组肾实质肿瘤最大径比较表2 3组病理类型及侧别(n)A组左侧右侧B组左侧右侧C组左侧右侧合计左侧右侧肾癌8867782123肾良性肿瘤01110113肾盂癌21020225输尿管癌00121123合计10108128122634

　　2 结 果

　　2.1 中转开放例数和原因 手术成功56例，总中转率6.7%。A组在肾癌分离过程中因肾门处小血管出血和血管畸形出血各中转开放1例，余18例平均手术时间(122.68±28.16)min，平均出血量(191.58±99.57)ml;B组1例肾癌患者因过度肥胖肾脏游离困难中转开放，余19例平均手术时间(82.2±20.52)min，平均出血(145.83±78.34)ml;C组因肿瘤较大位于肾门处粘连出血中转1例，余19例平均手术时间(103.10±33.11)min，平均出血量(154.29±66.54)ml。A组的肾切除时间长于B组和C组(P<0.05);C组长于B组(P<0.05)。

　　2.2 术后并发症 A组术后继发出血并感染和腹膜后积液各1例，保守治疗好转;术后次日肺梗塞死亡1例。B组肾癌术后切口感染2例，输尿管癌术后短暂缺氧性脑病1例，保守治疗好转。C组无严重并发症发生。

　　3 讨 论

　　根治性肾切除术是局限性肾细胞癌公认的标准治疗方法，1963年由Robson首先报道，包括病侧肾脏、肾周脂肪、同侧肾上腺及Gerota筋膜连同同侧近段输尿管和肾门淋巴结的整块切除。自1990年Coptcoat报道首例腹腔镜根治性肾切除术以来，腹腔镜根治性肾切除术治疗早期肾癌逐步开展。近年随着腹腔镜技术的成熟和器械的完善，腹腔镜根治性肾切除术的应用日益广泛[2,3]。1992年Gaur设计了腹膜后水囊分离器，并于次年用此装置经腹膜后途径行腹腔镜肾切除术，后腹腔途径对腹腔内脏器干扰小、不需切开后腹膜、最大限度减少了对腹腔内脏器的损伤和污染，术后患者恢复快并达到开放手术的标准，得到了广泛认同[4，5]。

　　与开放手术相比，尽管经后腹腔腹腔镜根治性肾切除术有以上优点，但作为开展泌尿外科腹腔镜手术的必要环节，对初学者而言在操作上比开放手术难，具有陡峭的学习曲线[6，7]。因此怎样缩短学习曲线成为值得探讨的课题。

　　国内文献关于(后)腹腔镜根治性肾切除的学习曲线缺乏准确定义。张军等[6]研究76例经后腹腔腹腔镜根治性肾切除术，平均手术时间由最初5例的166min缩短至最后5例的47min。国外早先的研究表明[7]，学习腹腔镜处理泌尿系统恶性疾病是复杂且困难的，绝大多数并发症(71%)发生于最初的20例，腹腔镜根治性肾切除的学习曲线大致是30～40例。也有人[8]认为，学习曲线在经历最初的50例后会明显改善，中转率和并发症发生率明显降低。

　　本组所有病例都遵循肾癌根治性切除原则施术。根据手术的时间顺序将前20例、中间20例和后20例分为3组，患者的临床资料没有统计学差异。比较3组的手术时间、出血量、并发症等，发现各组手术时间有明显差异，随着手术例数增加，B组和C组的手术时间较A组明显缩短，同时并发症发生率和中转率无明显增加。由此可见，手术时间缩短与手术例数或经验积累明显相关。B组和C组相比，后者的手术时间较前者长，并有统计学意义，这可能与后期手术技术相对熟练，病例选择指征相对放开有关，如患者的肥胖程度，较大的肿瘤和紧邻肾门的特殊位置增加了手术难度。由表1可见，3组的肾实质肿瘤最大直径虽没有统计学差异，但C组肿瘤的最大直径略大于前两组，似乎可从一个侧面解释其出血量和手术时间较B组略微增加的原因。尽管如此，本研究结果显示，手术超过20例后，手术时间这一指标即明显下降，似乎预示着掌握该手术所需的例数。国外文献报道为50例，二者相去甚远，分析原因可能有：(1)术者有较多开放手术经验，比较熟悉后腹腔的解剖结构;(2)观摩了大量的手术资料，加深了感性认识;(3)阅读参考文献及学习先进单位或学者的技术。

　　本研究提供的经后腹腔腹腔镜根治性肾切除的学习曲线仅代表本单位手术组医师的技术能力，尚有待多中心研究证实。我们体会以下环节有助于缩短学习曲线。

　　3.1 术者有一定的开放手术经验，熟悉专科解剖结构和层次，开展腹腔镜手术后能迅速调整空间概念，熟悉镜下视野，并灵活掌握、运用器械。开放手术与腹腔镜手术的空间视角不同，通过放大作用能更清晰的辨别开放手术时不易识别的解剖标志。我们认为熟练的腹腔镜操作可指导开放手术，简化操作步骤，相辅相成。

　　3.2 开展手术前，应到开展该技术较先进的医院学习及专项进修，通过现场或录像观摩加深体会。重视体外模拟训练，灵活运用器械，熟练技术操作。

　　3.3 作为成长的必要过程，正视助手工作，尤其是扶镜者，腹腔镜持镜医师是手术组的眼睛，术野暴露如何，图像是否清晰都取决于持镜医师。如果持镜者的技术不熟练，会直接影响术者操作，增加手术难度，延长手术时间。合格的持镜医师需要较长时间的培养和训练，应该与主刀医师相对固定，充分磨合，了解主刀医师的操作习惯。有些医院持镜医师由最低年资医师操作，且经常更换，不利于持镜技术的提高，也会影响手术的全过程[9]。此外，助手要与术者思想统一、步调一致，设身处地的亲历手术，从而得到切实的锻炼。

　　3.4 手术人员固定组合，配合熟练，及时获得有经验医师的现场指导或协助，逐渐过渡到独立完成操作。

　　对此，国外的经验是总结建立“组件式训练方案”[10]，训练低年资泌尿外科医师进行复杂的腹腔镜手术操作，受训者从最开始的扶镜助手到最后独立完成操作，经历了一系列不同难度的“组件”阶段，仅需要30～40例的锻炼即可取得良好效果。也有学者将这种“训练模型”细化为9个阶段，包括：基本功训练、体外实验、动物实验、大量观摩泌尿外科腹腔镜手术、观摩导师操作(腹腔镜根治性肾切除术)、手助腹腔镜操作、导师指导监督下操作、导师辅助下操作，最后独立操作[11]。这种流水线样的模型为泌尿外科医师安全有效学习相对新颖的手术观念提供了临床可行的教学经验。

　　目前国内越来越完善的类似腹腔镜技术培养训练机制为缩短泌尿外科腹腔镜手术学习曲线提供了很好的平台。随着技术的进步，作为微创手术代表之一的腹腔镜手术几乎涉及到泌尿外科每个环节，而且会越来越占据主流地位。

　　【参考文献】

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