腔内技术联合膀胱灌注治疗腺性膀胱炎78例临床观察

　　作者：刘士贵,张峻,吴裕忠,肖茂林　　作者单位：广西柳州市中医院泌尿外科，广西 柳州 545001

　　【摘要】 目的 探讨治疗腺性膀胱炎的有效方法。方法 对78例腺性膀胱炎患者应用经尿道汽化电切或等离子体电切术切除病变组织，术后5～7天用丝裂霉素40mg膀胱灌注，每周1次，连续8次。结果 随访6～24个月，治愈69例，好转6例，复发3例。结论 经尿道电切配合大剂量丝裂霉素短期膀胱灌注治疗腺性膀胱炎安全、效果确切。

　　【关键词】 膀胱炎 丝裂霉素 膀胱灌注 经尿道汽化电切 经尿道等离子体电切

　　腺性膀胱炎是一种较少见的膀胱黏膜过度增生性疾病，由于膀胱镜检查的普及和病理医生对腺性膀胱炎认识的提高，临床报告病例有增多的趋势。腺性膀胱炎的治疗方法较多，目前多以单纯性经尿道电切、电灼、膀胱灌注等为治疗手段，复发率较高，尿路刺激症状难以消除，是临床较为棘手的问题。1999年3月～2007年10月我们采用经尿道电切配合大剂量丝裂霉素短期膀胱灌注治疗腺性膀胱炎78例，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组78例中，男22例，女56例，年龄28～71岁，平均51.3岁，病程6个月～5年。主要症状表现为尿频、尿急、尿痛56例，肉眼血尿及镜下血尿13例，排尿困难9例。同时患前列腺增生7例，膀胱颈纤维化5例，并发膀胱结石5例。均行膀胱镜检查及病理活检证实为腺性膀胱炎。病变位于三角区48例，膀胱颈部7例，三角区并颈部9例，三角区累及输尿管口11例，散在3例。临床分型：滤泡样水肿型57例，乳头状瘤样型5例，慢性炎症型16例。

　　1.2 治疗方法 均在腰麻或硬外麻下手术，2005年3月前共52例行经尿道汽化电切术，此后采用等离子体电切术。切除范围包括病变部位及其周围2cm正常膀胱壁的黏膜、黏膜下层，深达肌层，11例病变累及输尿管口者，降低切割输出功率，用环状电极切除输尿管口处病变组织，尽量不使用电凝。合并前列腺增生者同时行电切术，膀胱颈纤维化者切除肥厚、增高呈堤坝状之膀胱颈后唇，并于膀胱颈3点、9点切开膀胱颈狭窄环。膀胱结石者先用气压弹道或钬激光击碎后取净。留置导尿管3～5天，术后5～7天均用0.9%生理盐水加丝裂霉素40mg经尿管行膀胱灌注，每周1次，连续8次，依次取仰卧位、左侧卧位、俯卧位、右侧卧位及坐位各15min，保留2h左右。术后每3个月行膀胱镜检查，并随机多处取活检。

　　1.3 疗效判断 以膀胱镜检查、活检、尿常规检查和临床症状的改善为疗效判断标准[1]，即临床症状完全消失、尿常规正常，膀胱镜复查及活检无异常者为治愈;症状基本消失，偶有尿路刺激症状、尿常规检查偶有镜下血尿，膀胱镜复查可见膀胱三角或颈部黏膜有轻度充血，少许滤泡，病理活检正常者为好转;症状无明显改善，或改善后症状又复发，膀胱镜复查可见异常黏膜，活检报告腺性膀胱炎为无效。

　　2 结果

　　术后随访6～24个月，治愈69例，好转6例，无效3例，表现为症状改善后又复发，膀胱镜复查可见三角区黏膜异常呈滤泡状，活检报告为腺性膀胱炎。再次行等离子体电切术后治愈。本组无一例恶变。

　　3 讨论

　　腺性膀胱炎的病因和发病机理目前尚未最终明确[2]。多数学者认为是膀胱炎症、下尿路梗阻、结石等慢性刺激引起的一种增生性病变。正常膀胱黏膜无腺体，膀胱黏膜由于长期慢性炎症刺激，移行上皮的基底细胞呈灶性增生，并伸展至固有膜形成实心的上皮细胞巢(Brunn巢)，再在细胞巢内发生腺化，形成腺样结构，即为腺性膀胱炎[3]。

　　腺性膀胱炎临床表现无特异性，主要表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，镜下或肉眼血尿，血尿多表现为终末血尿。本组病人中56例有尿路刺激症状，占71.80%。腺性膀胱炎的确诊主要依靠膀胱镜检查及活检，病变部位主要发生在膀胱三角区、颈部，且为多中心性。据膀胱镜所见，可将腺性膀胱炎分为四种类型[4]：①乳头状瘤样型，表现为带蒂的乳头状物，黏膜充血、水肿，容易误诊为乳头状瘤;②滤泡样或绒毛样水肿型，表现为片状浸润型的滤泡状水肿隆起或绒毛样增生，临床以此型为常见;③慢性炎症型，表现为局部黏膜粗糙，血管纹理增多，局部充血或有小的糜烂面;④黏膜无显著改变型，黏膜大致正常，随机活检时发现，此型较易漏诊。显微镜下见黏膜上皮完整或脱落形成浅表溃疡，固有层内有上皮巢及不同程度的浆细胞浸润。病理特征为含有黏液的柱状上皮细胞位于黏膜表面或形成腺体而位于固有层膜内，如果伴有炎症，病变黏膜发红、肿胀和粗糙，有时表现很像癌肿。本组病例中滤泡样水肿型有57例，占总数73.08%，与文献报道的结果一致。

　　目前治疗方法很多，但普遍认为尚无满意的治疗手段[2]，单纯抗感染、药物膀胱灌注化疗等方法并不十分理想，而采取膀胱部分切除术、膀胱黏膜剥脱术等开放性手术创伤大，并发症多，且存在术后腺性膀胱炎复发的可能。经尿道汽化电切术被认为是治疗腺性膀胱炎较理想的方法，尤其是针对病变局限者最为适宜，手术时间短，出血少，痛苦小，术后恢复快，如术后复发可再次施行。对膀胱颈纤维化，膀胱结石等诱发腺性膀胱炎的致病因素在术中可一并处理。后期我们采用等离子体电切术治疗腺性膀胱炎，更具优势：①切割更准确，不粘刀，方便操作;②止血效果好，保证视野清晰，减少误切引起的并发症发生;③低温操作，表面温度仅40℃～90℃;④可穿透组织浅，只在切割组织局部形成高频电流回路，并不通过人体，热穿透不深，能有效地防止闭孔神经反射;⑤使用生理盐水做递质，避免TURS的发生。

　　术中要确认病变部位，彻底切除病变组织，由于腺性膀胱炎具有多中心、多阶段病变共存的特点，肉眼观察到的只是细胞增生明显的部分，其周围组织实际上也可能存在病变，所以切除范围要广、深度宜深，应按膀胱肿瘤电切的原则进行，必须切至正常组织，可达膀胱的深肌层[5]，切除范围应超过病变范围2cm才最大程度避免遗漏。切除输尿管口周围组织最好留置输尿管双J管，以免术后输尿管口狭窄。女性患者因尿道长度为3.5～5.0cm，较男性短，女性膀胱颈后唇与阴道壁解剖厚度为1.2～1.5cm，较男性患者其切除深度及范围应相对保守，膀胱颈3～9点钟处切除深度应小于1.0cm，切除范围远端应小于尿道的1/2，避免术后尿瘘、尿失禁。若术后病理检查发现腺癌变，应施行全膀胱切除术[6]。有人主张[2]对于病变范围广泛、严重、症状明显而且散在各壁，膀胱壁周围炎症浸润明显，腺上皮增生活跃，高度怀疑或已有癌变者，可考虑作全膀胱切除术，但适应证应从严掌握。

　　腺性膀胱炎虽是一种良性的膀胱炎性疾病，但有导致膀胱腺癌的可能，目前认为是一种癌前病变。膀胱灌注是预防术后复发与恶变的措施之一。电切术后大剂量丝裂霉素膀胱灌注，能迅速在膀胱上皮内达到有效药物浓度，直接接触其余膀胱黏膜代谢活跃的增生细胞，从而抑制细胞过度增生，使膀胱黏膜上皮出现正常的组织学转归[7]，同时也能从某种程度上弥补了单纯电切的不足，最大限度地减少腺性膀胱炎的复发。

　　综上所述，我们认为经尿道电切术联合大剂量丝裂霉素灌注治疗腺性膀胱炎创伤小、疗效确切，是一种安全有效的较理想的治疗方法。

　　【参考文献】

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　　[2] 陈志强，马胜利，吴天鹏，等.腺性膀胱炎专题讨论[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(1)：60-61.

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