腔内激光治疗下肢静脉曲张126例
发表时间：2011-09-26 浏览次数：474次
作者：王群,惠震,王耕 作者单位：郧阳医学院附属太和医院血管外科，湖北 十堰 442000
【关键词】 腔内激光治疗术; 静脉曲张
下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency， CVI)是常见的血管外科疾病，临床症状主要表现为下肢静脉曲张。我院于2003年7月-2005年8月采用英国DIOMED激光治疗系统结合手术方法治疗下肢静脉曲张126例(178条患肢)， 近期疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
126例患者中，男71例，女55例，年龄28～75岁，平均年龄(52.7±12.1)岁。病程1～50年，平均病程(16±11)年。左下肢55例，右下肢40例，双下肢31例，其中37条患肢并发有不同程度色素沉着，7条患肢并发有血栓性浅静脉炎，3条患肢有硬化剂注射史，2条患肢并发溃疡。术前均经彩色多普勒超声检查，证实为单纯大隐静脉曲张，深静脉均通畅，瓣膜功能良好。术前嘱病人站立将曲张静脉用龙胆紫标记。
1.2 设备
采用英国产DIOMED激光治疗仪及配套的5F导管、超滑导丝及激光光导纤维。
1.3 治疗方法
采用硬膜外麻醉，行单纯腔内激光治疗术(endovenous laser treatment, EVLT)或腔内激光治疗术联合手术治疗：①单纯腔内激光治疗术：于内踝上方扎止血带，于内踝上方2 cm处以16号穿刺针穿刺大隐静脉主干，退出针芯后置入导丝，固定导丝，退出穿刺针，将5F导管鞘沿导丝导入大隐静脉内，将5F导管(150 cm)通过导管鞘置入大隐静脉内，退出导丝，从导管中插入激光光纤，连接激光治疗仪，经皮肤可看到光纤顶端的红外光标。在激光光纤末端红外光标的指示下，将激光光纤由导管内置于大隐静脉根部，距股、隐静脉回合处1~2 cm，其体表投影相当于腹股沟韧带下方2 cm处(保持能顺利观察到透皮红光，避免光纤误入深静脉)，启动激光治疗仪，将激光治疗仪设置为:功率10～15 W，脉冲时间1 s，脉冲间隔1 s(每1秒1脉冲，每1脉冲持续1s)。术者以0.5 cm/s的速度回退光纤，行血管内静脉曲张激光治疗术。回退激光光纤时压迫红外光标下方1 cm处，助手同时对已行激光治疗的静脉持续压迫5 min。对大隐静脉属支引起的轻度或中度浅静脉曲张，可多点穿刺，置入激光光纤，行多方向激光治疗。②腔内激光治疗术联合手术治疗：如从内踝处穿刺困难，可先于腹股沟韧带下方切一小口，寻找到大隐静脉后高位结扎，从近端置入导管和光纤，行激光治疗。若静脉曲张明显或曲张静脉并发有血栓性浅静脉炎者，除大隐静脉主干行腔内激光治疗外，在曲张静脉明显处或并发有血栓性浅静脉炎曲张静脉处，小切口切开皮肤，剥脱曲张静脉切断结扎。患肢并发溃疡，可在足靴区溃疡底部直接穿刺，激光烧灼。检查无残留曲张静脉后，以弹力绷带加压包扎患肢。
1.4 术后处理
术后第一天下床活动，静滴抗生素3d预防感染，弹力绷带至少包扎2周，或包扎3d后改穿循序减压弹力袜至少3个月，缝线切口14d拆线，口服迈之灵150 mg每天2次，持续1～2个月。
2 结果
住院时间3～7d，平均3.8d。随访126例病人，其中115例病人术后4周行彩色多普勒检查。126例随访3～24个月，平均12.7月。术后115例病人均出现患肢大腿沿大隐静脉走行的皮肤青肿、皮下瘀斑，但程度轻重不一，可触到条索状硬结，4～6周后可逐渐消失，一般在术后1周内有轻度疼痛。37条色素沉着患肢色素沉着明显减轻，2条并发溃疡患肢在2～4周内愈合。12条患肢皮肤有点状灼伤，在2周内愈合。5条患肢有隐神经损伤，小腿内侧皮肤局部麻木，4例3个月后恢复，1例8个月后仍感局部皮肤麻木，但范围逐渐缩小。2例患者活动后患肢仍有轻度水肿，穿弹力袜后缓解。彩色多普勒检查随访可见隐股瓣膜下方2 cm以下的大隐静脉主干完全闭塞，无血流信号，而深静脉则无血栓形成。术后随访7月，复发1例，考虑与术前标记遗漏有关，在局麻下行曲张静脉单纯腔内激光治疗术，术后无再次复发。
3 讨论
下肢静脉曲张的治疗目前仍以传统的 Muller 手术为主(即大隐静脉和/或小隐静脉高位结扎及剥脱术)，其效果肯定， 但创伤大，术后疼痛明显，遗留瘢痕，使不少病人因惧怕手术而影响治疗，而药物治疗、穿弹力袜只能缓解症状，只适用于不能手术的病人，硬化剂注射有较高的复发率，使其治疗受到限制[1]。
EVLT的主要机理是激光通过光纤末端向四周散射，通过光热作用被周围的组织吸收转化为热能，使血管壁的蛋白质或酶变形和失活，破坏静脉壁的结构，形成纤维化而使血管产生收缩和永久闭锁作用，但对血管周围正常组织无损伤[2]。具有安全、经济有效、微创、操作简便、并发症少、住院时间短和遗留手术疤痕少等优势。ELVT不仅能够消除静脉内血液返流， ELVT联合手术可扩大其治疗范围，特别是对治疗合并溃疡的重度CVI病例，能够取得明显临床效果。对于患有深静脉血栓形成者禁用。
实际操作中，应注意以下措施：①术中，撤除激光纤维时速度适中，同时助手需沿大隐静脉行程压迫，排空静脉，最大限度地使激光与静脉壁接触，这样有利于血管内膜损伤的血管闭合，提高其远期疗效。术后及时、有效、持续的压迫是防止静脉曲张复发的有效手段。②腔内激光治疗曲张静脉团时要防止皮肤灼伤及隐神经损伤，曲张严重的静脉团与皮肤紧密粘连，治疗过程中有损伤的可能，可在激光治疗部位的皮下注射生理盐水，使曲张静脉与皮肤之间形成阻遏，亦可适当降低激光治疗仪功率，加快激光光纤回退速度，防止皮肤灼伤及神经损伤的发生。③激光光纤的后退速度应适中， 慢可能会烧伤局部皮肤，造成经久不愈的溃疡;过快有可能烧灼不彻底，导致日后复发。④有报道[3]，EVLT治疗的成功与否与使用激光能量大小有关，在本组病人治疗中，对于下肢静脉曲张症状较轻患者，我们设置激光治疗仪功率为10～12 W，对于下肢静脉曲张症状明显的患者，我们设置激光治疗仪功率为15 W，既保证治疗效果，又可以避免皮肤灼伤及神经损伤的发生。⑤术前准确标记曲张静脉的位置很重要，特别是引起溃疡的交通支静脉。下肢静脉曲张手术后复发的一个主要原因就是术前诊断不准确，而由双功能多普勒超声进行精确的术前诊断，可使复发率明显降低。
EVLT治疗下肢慢性静脉功能不全有较好治疗效果，联合手术是实际可行的，可以取得有效治疗效果。
【参考文献】
[1]冯友贤.血管外科学[M].上海:科学技术出版社，1992：506-513.
[2]Proebstle TM，Lehr HA，Kargl A，et al.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles1[J]. J Vasc Surg， 2002，35(4): 729-736.
[3]Timperman PE, Sichlau M, Ryu RK. Greater energy delivery improves treatment success of endovenous laser treatment of incompetent saphenous veins[J]. J Vasc Interv Radiol, 2004, 15(10): 1 061-1 063.
