原发性输尿管癌80例临床分析

　　作者：蔡冰,李叶平,张奕荣　　　作者单位：温州医学院附属第一医院 泌尿外科，浙江 温州

　　【摘要】目的：总结原发性输尿管癌的临床表现，为其早期诊断提供经验。方法：回顾性分析1997年11月至2008年1月我院收治的80例原发性输尿管癌患者资料。结果：80例患者中病理诊断为输尿管腺癌2例，鳞癌4例，移行上皮癌74例。输尿管移行上皮癌患者G1级15例，G2级42例，G3级17例;1期21例，2期19例，3期患者30例，4期患者4例。移行上皮癌患者术后中位生存时间(33.0±2.8)个月，低分期与高分期患者中位生存时间差异有显著性[(42.0±8.7)vs(11.0±2.5)个月，P <0.05]。非移行上皮癌患者生存时间仅略短于高分期移行上皮癌患者，两者差异无显著性[(8.6±4.2 )vs( 11.0±2.5)月，P >0.05]。根治性肾输尿管切除术与输尿管端端吻合或膀胱输尿管再植患者的中位生存时间差异无显著性[(34.0±7.1)vs(31.0±3.0)个月，P >0.05]。结论：原发性输尿管癌早期诊断困难，预后较差。泌尿外科医师要注意对于高龄血尿患者的筛查。

　　【关键词】 输尿管肿瘤,临床表现,诊断,治疗,预后

　　原发性输尿管移行上皮癌在泌尿外科肿瘤中属少见疾病，约占全部尿路上皮癌的2%，但　　近年来发病率有上升的趋势，手术切除是唯一的根治手段[1]。但本病早期发现困难，发现时常为中晚期，已丧失根治机会，故预后较差，是泌尿外科临床处理中最为棘手的疾病之一。我院从1997年11月-2008年1月共收治原发性输尿管癌80例，诊断均由术后病理证实，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组病例80例，男52例，女28例，年龄35～83岁，平均(65.9±11.3)岁。肿瘤位于左侧42例，右侧38例;上段17例，中段21例，下段42例。首发症状为肉眼血尿42例(占54%);腰腹部疼痛23例(占28%);无症状体检通过B超或CT检查发现14例(占18%);尿路刺激症状1例。病程1周～2年，平均(6.3±9.7)个月。术前行B超检查74例，提示患侧肾积水68例(占94%)。术前均行尿常规检查，发现镜下血尿73例(占91%)。术前IVU检查52例，患侧肾脏不显影21例(占40%)，显示肾积水33例(占63%)，显示患处充盈缺损11例(占21%)。80例术前均行CT检查，其中明确占位性病变77例。磁共振检查19例，诊断输尿管占位18例。术前均行膀胱镜检查，发现14例输尿管口喷血。行输尿管镜检查14例，除1例肿瘤远端输尿管狭窄致输尿管镜不能通过外，其余13例均成功发现病灶。 明确诊断后患者均行肿瘤切除手术(行根治性肾输尿管切除术58例，输尿管端端吻合或膀胱输尿管再植22例)。

　　1.2 统计学处理方法

　　生存曲线采用Kaplan-meier法绘制，并采用Log-rank检验。

　　1.3 结果

　　80例患者术后标本均送病理检查，诊断为输尿管鳞癌4例(2例3期，2例4期);腺癌2例(均为4期)。74例患者病理诊断为输尿管移行上皮癌(分级：G1 15例，G2 42例，G317例;分期：1期21例，2期19例，3期30例，4期4例。分期、分级采用世界卫生组织1998版的TNM分期系统及分级系统。)随访65例，失访15例。随访6例鳞癌、腺癌患者，其术后中位生存时间(8.6±4.2)个月;随访59例输尿管移行上皮癌，随访时间3～75月，平均(29.2±19.9)个月，其术后中位生存时间(33.0±2.8)个月。其中分期为1～2期的低分期肿瘤患者术后中位生存时间(42.0±8.7)个月，分期为3～4期的高分期肿瘤患者术后中位生存时间(11.0±2.5)个月，低分期肿瘤患者与高分期肿瘤患者中位生存时间差异有显著性(P <0.05)。比较输尿管移行上皮癌和非移行上皮癌患者的中位生存时间，发现在总体比较时两者差异有显著性(P <0.05)，但如考虑到本组非移行上皮癌患者均为高分期，将其与高分期移行上皮癌患者的中位生存时间进行比较，发现两者差异无显著性(P >0.05)。比较病程3个月以内和3个月以上就诊的移行上皮癌患者，发现病程3个月以内患者中位生存时间为(35.0±1.9)个月，病程3个月以上患者中位生存时间为(29.0±8.1)个月，两者差异无显著性(P >0.05)。比较不同手术方式对于59例输尿管移行上皮癌患者生存时间的影响，我们可以发现根治性肾输尿管切除术的患者中位生存时间为(34.0±7.1)个月，输尿管端端吻合或膀胱输尿管再植患者中位生存时间为(31.0±3.0)个月，两者差异无显著性(P >0.05)。

　　2 讨论

　　原发性输尿管癌在临床上相对少见， 发病率约为0.73/10万人年，其中主要的病理类型　　为移行上皮癌，鳞癌与腺癌罕见[1-2]。老年人为本病的高发群体，随着人口老龄化，输尿管癌的发病率也有所增加[1]，本组患者的平均发病年龄为(65.9±11.3)岁。统计显示男性发生上尿路肿瘤的可能性是女性的2倍[3]，本组中男52例，女28例，与上述结果接近。血尿是输尿管癌最为常见的临床表现，文献报道有56%～98%的患者可出现肉眼或镜下血尿，本组病例中91%的患者存在镜下血尿，肉眼血尿患者占54%。腰痛为本病第二常见症状，本组患者中28%的首发症状为腰腹部疼痛，这种疼痛常为钝痛，由逐渐发生的梗阻或肾积水引起，但也有由于血块阻塞引起急性肾绞痛来院就诊者。随着常规体格检查在我国的普及，无症状的输尿管癌患者也更多地被检出，本组中就有18%的患者以体检时通过B超和CT检查发现。

　　诊断输尿管癌，CT或MRI可以起到重要作用，特别是新一代的多排螺旋CT在扫描时均能实现小于5 mm层厚的薄层扫描，结合增强扫描与重建，可以使输尿管微小病灶得到早期检出，同时可以发现区域肿大淋巴结，有利于临床分期，国外学者研究显示多排螺旋CT对于上尿路癌的检查敏感性大于90%，明显优于传统的标准方法CT检查[4]。本组病例的CT检出率达到了96%，同样的磁共振成像的检出率也达到了95%。而尽管静脉尿路造影是诊断输尿管病变的传统方法，但由于肾积水，肾功能损害导致可能的肾脏不显影，其对输尿管病变的检出率要明显低于CT或磁共振，所以我们认为在输尿管癌的诊断方面，临床意义有限，本组提示充盈缺损的仅占21%。故我们建议对于怀疑输尿管癌患者均应行CT或MRI检查，如患者肾功能许可，建议行增强CT的延迟显像，以更好地显示输尿管病变。输尿管镜检查因直观，可以同时获得病理标本，并且能够直接处理早期病变，在一些国家已作为一种常规的检查方法[5]。但目前主流的观点仍认为输尿管镜为有创性检查，并存在导致肿瘤播散、外渗的危险，故需谨慎选择，只有在患者存在血尿或尿液细胞学检查发现异型细胞，但影像学检查不能明确诊断或考虑行输尿管镜下肿瘤切除术时，才考虑行输尿管镜术。本组14例行输尿管镜检查，发现了输尿管镜对于肿瘤的检出率也达到了93%，但因本组患者中行输尿管镜检查病例数较少，此结论还需进一步的临床病例积累证实。

　　肿瘤分期与预后有密切的关系，多数研究显示输尿管癌分期和年龄是影响预后的主要因　　素，本组病例中也发现高分期肿瘤预后明显差于低分期肿瘤，但疾病的病程似乎与患者的预　　后关系不大。也有研究显示相同分期的输尿管移行上皮癌和鳞癌预后相似[6-7]。手术切除是目前根治输尿管癌唯一的手段，以根治性肾输尿管切除术为首选。有研究认为输尿管癌姑息性手术后，残端癌以及膀胱癌的发生率要明显高于根治性手术患者[8]，但也有研究显示手术方式对预后的影响无统计学意义。本组研究也得出了类似的结论，根治性肾输尿管切除术后患者的中位生存时间仅略高于输尿管端端吻合或膀胱输尿管再植术患者，但差异无显著性(P >0.05)。故我们建议对低分期、低分级或对侧肾功能不全的患者可以行姑息性手术;而高分期、高分级患者建议行根治性肾输尿管切除术。手术风险及保留输尿管的完整性，近几年尝试了输尿管镜下的肿瘤切除手术[9-10]。一般认为对侧肾功能不全或孤立肾患者可以进行内腔镜手术。

　　【参考文献】

　　[1] Munoz JJ, Ellison LM. Upper tract urothelial neoplasms:incidence and survival during the last 2 decades[J]. J Urol,2000,164(5):1523-1525.

　　[2] 夏同礼. 原发性输尿管尿路上皮肿瘤[M]//吴阶平. 吴阶平泌尿外科学.济南:山东科技出版社,2004:955.

　　[3] Greenlee RT, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics,2000[J]. CA Cancer J Clin, 2000, 50(1):7-33.

　　[4] Kielar AZ, Ellis JH, Cohan RH, et al. Computed tomography urography: trends in positivity rates over time[J]. JComput Assist Tomogr,2008,32(1):46-53.

　　[5] Skolarikos A, Griffiths TR, Powell PH, et al. Cytologic analy-sis of ureteral washings is informative in patients with grade2 upper tract TCC considering endoscopic treatment[J].Urology,2003,61(6):1146-1150.

　　[6] Holmang S. Squamous cell carcinoma of the renal pelvis andureter:incidence, symptoms, treatment and outcome[J].JUrol,2007,178(1):51-56.

　　[7] 蔡冰, 李叶平, 张奕荣.输尿管鳞癌4例诊断与治疗[J]. 肿瘤学杂志, 2010, 16(2):154-155.

　　[8] Zungri E, Chechile G, Algaba F, et al. Treatment of transi-tional cell carcinoma of the ureter:is the controversyjustified? [J].Eur Urol,1990,17(4):276-280.

　　[9] Raman JD, Scherr DS. Management of patients with upperurinary tract transitional cell carcinoma[J]. Nat Clin PractUrol,2007,4(8):432-443.

　　[10] Arancibia MF, Bolenz C, Michel MS, et al. The modernmanagement of upper tract urothelial cancer:surgicaltreatment[J]. BJU Int,2007,99(5):978-981.