微创经皮肾穿刺输尿管镜钬激光碎石术治疗肾结石

　　作者：曹志刚，刘 军，苏江浩　　作者单位：南京医科大学附属南京第一医院泌尿外科，江苏南京210006

　　【摘 要】 目的 探讨微创经皮肾穿刺输尿管镜钬激光碎石术治疗肾结石的安全性及有效性。 方法 采用经皮肾穿刺下对10例肾结石患者行输尿管镜钬激光治疗。 结果 碎石成功率达90%，结石总排净率为80%，1例术后出现大出血并发症。 结论 该方法结石排净率高，创伤轻微，手术并发症少，是治疗肾结石的较为理想的方法之一。

　　【关键词】 肾结石,输尿管镜,钬激光术

　　Treatment of renal calculi on minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with ureteroscopic holmimium:YAG laser lithotripsy Cao Zhi-gang，Liu Jun，Su Jiang-hao.(Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical Uni-versity，Jiangsu210006，China)

　　【Abstract】 Objective To assess the safety，feasibility and superiority of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(mPCNL)with ureteroscopic holmimium:YAG laser lithotripsy in treating renal calculi.Methods 10cases of renal calculi were treated by mPCNL with ureteroscopic holmimium:YAG laser lithotripsy.Results The successful rate of lithotripsy was90%and the total stone-free rate was80%.Only one case suffered from massive hemorrhage.Conclusion The treatment has high stone-free effect with minimal invasion and less complications and is an ideal treatment for renal calculi.

　　【Key words】 Renal calculi;Ureteroscope;Laser lithotripsy

　　近年来，随着腔镜技术的日益发展，给肾结石的治疗提供了多种手段，经皮肾镜术(PCNL)是腔内泌尿外科手术中一个重要组成部分。我院2001年12月～2005年12月采用微创经皮肾穿刺结合输尿管镜钬激光治疗肾结石共10例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　p27与多种cyclin-CDK复合物结合，在G1→S期过渡时，cyclinE-CDK2活性超过了p27对它的抑制阈值，当受到TGF-β刺激时，这种平衡状态发生改变，p15与p27-cyclinD-CDK4/CDK6中的激酶单独结合，使p27与更多的cyclinE-CDK2结合，从而使细胞阻止在G1期。

　　1.1 一般资料 本组10例，男8例，女2例;年龄最小的28岁，最大的64岁，平均42岁。其中单发肾盂、肾盏结石6例，多发的肾盂、肾盏结石4例。有2例术前曾行过ESWL，有1例术前曾行过开放手术，左侧6例，右侧4例，长径≤1.5cm2例，>1.5cm8例;均伴有不同程度的肾积水。

　　1.2 手术方法 器材:使用WolfF 8/9.8 输尿管结石镜，美国产Firmdayne钬激光系统，钬激光光纤采用365μm。采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或复合麻醉。患者先采用截石位，在输尿管镜下于患侧输尿管内插入F4 输尿管导管，退镜上导尿管。改用俯卧位，腹部垫枕，于腋后线与第12肋交界处上、下2cm左右作为穿刺点，术中B超或C臂X线定位，肾积水明显者，可不用术中定位，用18G肾穿刺针穿刺，逆行注入生理盐水或造影剂使肾积液而利穿刺成功。刺中拟定的肾收集系统后，取出针蕊，见尿液流出后，将斑马导丝经针鞘插入肾收集系统，以筋膜扩张器从F 8 开始，以F 2 递增，扩张至F 16 ，留置F 16 的Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统，在肾盂或肾盏内寻找到结石后接钬激光光纤，碎石能量0.8～1.2J，频率10～30Hz，将光纤对准结石碎至1mm以下。利用高压脉冲水流冲洗出碎石，较大的结石可钳夹出。拔除患侧输尿管内输尿管导管，再顺行插入F5 或F 7 双J管1根及肾造瘘管1根，肾造瘘管3～5d拔除，输尿管内双J管术后4周拔出。

　　2 结果

　　本组均行一期取石，均采用单通道穿刺成功。输尿管镜钬激光碎石成功率达90%，结石总排净率为80%。有2例多发性肾结石患者因残留小结石，术后需行ESWL治疗;术后大出血1例，经保守治疗无效，改行超选性肾小血管栓塞止血成功，未发生穿孔，尿瘘等并发症，平均手术时间96min，肾造瘘管留置时间2～8d，平均6d，平均住院14d。

　　3 讨论

　　PCNL的历史可追溯到20世纪40年代，Rupel和Brown最早利用膀胱镜从手术肾造口取出残留结石，1955年Goodwin提出经皮肾穿刺造口的方法，开创了PCNL的新纪元。我院于2001年开展此项手术以来，首先在选择病例上先选择一些肾积水较重病例，这样对穿刺定位有更大的把握性，经皮肾穿刺建立造瘘通道是微创经皮肾输尿管镜取石成功的关键，定位选择C臂X线机方便、直观、实用价值大，自患侧输尿管导管内注入造影剂，可清楚显示肾收集系 统，选取腋后线与12肋尖端交界点上、下2cm内穿刺，易于从肾背侧Blrodl线进入肾盂，出血少，穿刺点选择的原则是考虑被穿肾盏能最大限度的观察各个肾盏和尽可能取出其它肾盏的结石，穿刺针向患者脊柱近乎垂直方向与地平30°～60°角进针，穿刺中盏最为常用。为进一步提高穿剌的准确性，可在输尿管导管内逆行注入生理盐水造成人为肾积水同时可以逆行注入造影剂了解肾集合系统，这对肾积水不严重者尤为关键。本组有1例肾积水明显术中未用C臂机或B超定位，2例较大肾积水术中选用彩色B超定位后穿刺也获得了成功。过去传统的PCNL的扩张通道较大，对肾皮质损伤较大，术后形成肾瘢痕。较粗的肾镜很难通过狭小的肾盏颈，使多发肾盏结石清除率不高。李逊等人用F 8/9.8 输尿管镜代管肾镜治疗上尿路结石858例，取得了较好疗效，改变了既往肾镜取石的缺点[1] 。国外Jackman等2] 在1998年提出“微造瘘”技术，提出穿刺通道为F18 ，他们认为F 18 通道对肾单位的损伤较传统PCNL减少57%。值在临床上进一步探讨。

　　在穿刺造瘘成功后我们一般在碎石过程中留置斑马导丝作为安全导丝，这样可防止工作鞘脱出再次造瘘。因此在取石过程中应固定好工作鞘及导丝，以免滑出。在定位后发现结石插入钬激光光纤将结石击碎夹出，一般应将结石碎至1mm以下，这样可以冲洗取出结石，若有较大的结石也可以插入输尿管异物钳取出。本组有1例术后大出血，经保守治疗无效，后行超选性DSA肾小血管栓塞止血成功。有文献报告，出血的原因为盲目多针穿刺，扩张管进管过度，扩张过大，致肾实质裂伤。术中视野不清，时间过长、都是造成血管并发症的因素[3] 。本组有2例出现残余结石、后行ESWL后结石排出。

　　微创经皮肾穿刺输尿管镜钬激光碎石术，对患者操作小，痛苦小，术后结石排净率高，并发症小，操作较安全，是临床治疗肾结石的一种较为有效方法，值得进一步推广。

　　【 参 考 文 献 】

　　[1] 李 逊，曾国华.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(6):516-518.

　　[2] Jackman S V，Docimo S G，Cadeddu J A，et al.The“mini-perc”technique:a less invasive alternative to percutaneous ne-phuolithotomy[J].World J urol，1998，16(3):371-374.

　　[3] 袁坚.吴开俊.经皮肾镜术并发大出血16例报告[J].中华泌尿外科杂志，1995，16(9):530-531.