老年患者上尿路结石梗阻伴肾功能衰竭的治疗

　　作者：张端卫，冀荣俊，王胜利 作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院泌尿外科，233000

　　【摘要】 目的 探讨适合老年患者的上尿路结石梗阻伴肾功能衰竭的处理方法和疗效。 方法 通过B超、KUB、CT膀胱镜逆行插管检查明确诊断，通过ESWL一侧或双侧输尿管切开取石，肾盂切开取石，输尿管内置双J管或肾造瘘等方法治疗解除梗阻。 结果 本组11例患者治疗后肾功能不全症状减轻或消失。其中治愈2例，肾功能改善9例，但未能恢复正常。 结论 应根据老年患者的身体状况，选择创伤较小的有效治疗方法，及时治疗上尿路结石梗阻合并的肾功能衰竭、挽救肾功能。

　　【关键词】 尿路结石;尿路梗阻;肾功能衰竭;外科手术;老年人

　　老年患者上尿路结石梗阻所致的肾后性肾功能不全是泌尿外科急危重症之一，由于血肌酐、尿素氮迅速增高，易引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。如果治疗措施不当，可引起严重后果。为探讨老年患者上尿路结石梗阻并发肾功能不全的有效治疗措施。我科2001年6月～2006年8月为11例上尿路结石梗阻伴肾功能不全的老年患者进行治疗，取得了较好的疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组11例，男10例，女1例，年龄60～82岁。双侧肾输尿管结石，双肾积水5例，其中1侧肾囊性变无功能4例。一侧肾输尿管结石，伴肾积水6例，其中对侧肾萎缩3例，对侧肾无功能3例。临床表现为无尿少尿的3例，5例无明显少尿，但近1～2月有明显的厌食、恶心、呕吐等消化道症状，有肉眼全程血尿2例，突发一侧腰腹部剧痛4例，腹部包块1例。发现有结石但一直未治疗6例，病程达1～6年。血肌酐为357～1750μmol/L、血钾>5.5mmol/L的1例。B超检查11例提示双侧肾输尿管结石双肾积水5例，一侧肾输尿管结石6例;对侧肾萎缩3例，两侧肾积水，其中一侧输尿管上段结石伴肾囊性变，另一侧轻度肾积水未见明显结石2例。KUB见明显结石9例，未见明显阳性结石2例。CT检查显示一侧肾重度积水、囊性变、双侧肾输尿管上段结石3例。患者中有高血压、冠心病6例、糖尿病3例、心力衰竭1例、心律失常2例。

　　1.2 治疗方法 入院后立即行血生化、B超、KUB检查、有心脑血管疾病、高血压、糖尿病及时请相关科室会诊，采取及时有效的治疗措施，尽快达到麻醉及手术的基本要求。对血肌酐>900μmol/L，血钾>5.5mmol/L的4例急诊行血液透析治疗，对输尿管末段和下段的小结石，立即行ESWL治疗2例。对估计肾功能较好侧行肾盂肾实质切开取石加造瘘2例，对双侧肾输尿管结石分别行双侧输尿管切开取石或对急性梗阻侧肾或输尿管切开取石6例。2例血液透析治疗后行膀胱镜下急性梗阻侧输尿管口切开及逆行插管，术后2h尿量增多，进入多尿期，1例有一绿豆大小阴性结石排出。对术后肾内有结石残留者在保留双J管的情况下待肾功能改善后行ESWL治疗。1例80岁以上患者全身情况差者行单纯血透治疗改善尿毒症症状。

　　2 结果

　　经治疗后迅速进入多尿期2例，尿量逐渐增多4例，尿量无明显变化5例。本组11例治疗后肾功能明显改善，其中肾功能恢复正常2例(肾功能恢复正常所需时间5～21d)。9例肾功能改善但未能恢复正常，随访2～6个月仍处于氮质血症期(血肌酐181～432μmol/L)。1例术后20个月在肺部感染心力衰竭后出现尿毒症行血透治疗。

　　3 讨论

　　老年患者身体机能日渐衰退，一旦出现严重的肾功能损害，对全身各脏器功能影响极大。因此必须尽快明确肾功能不全的产生原因，在排除肾前性、肾性和下尿路梗阻因素后，应首先考虑上尿路结石梗阻所致的肾功能不全，尽快明确是双侧上尿路同时有结石梗阻，还是一侧肾已丧失功能而另一侧肾输尿管结石突发梗阻;即功能性孤立肾输尿管结石突发梗阻;或者是原有结石慢性梗阻急性加重。为了挽救肾功能，必须尽快明确急性梗阻侧或慢性梗阻急性加重侧。我们认为少尿或无尿前后肾绞痛或腰腹痛发作侧常常是急性梗阻侧，B超或CT检查该侧肾实质有一定厚度，肾积水轻～中度，首先解除该侧梗阻有利肾功能迅速恢复。本组2例输尿管末段结石(急性梗阻侧)患 者急诊行ESWL治疗后碎石很快排出，尿量迅速增加，由于梗阻时间短，5d后肾功能即恢复接近正常。提示对输尿管下段小的结石急性梗阻可首选ESWL治疗。因ESWL对急性梗阻碎石效果好，该部位结石碎石后容易排出且创伤小。肾功能恢复后行KUB+IVU检查证实对侧肾无功能(有肾输尿管结石伴肾囊性变)。另有3例患者经急诊手术取石，解除急性梗阻侧结石梗阻后肾功能迅速恢复，由此可见解除急性梗阻侧梗阻的重要性。肾功能的恢复程度与梗阻时间和梗阻程度有关。完全性梗阻要比不完全性梗阻对肾功能的损害重。梗阻时间越长，肾功能的损害越严重。研究表明[1] 梗阻36h内解除，肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复，梗阻2周以上者45%～50%可恢复，3～4周者15%～30%可恢复，超过6周则很难恢复。本组11例老年患者经治疗后肾功能均得到明显改善。2例治愈肾功能恢复正常。9例患者肾功能虽有明显改善，但不能恢复正常，血肌酐在181～432μmol/L。这与老年患者梗阻时间长，末得到及时有效的治疗，肾脏功能严重受损有关。研究还发现[2] 梗阻时肾功能越差，解除梗阻后肾功能恢复率越低。

　　对KUB未显示明显泌尿系阳性结石的患者，要注意泌尿系阴性结石的可能。B超是肾后性梗阻首选的检查方法，其可清楚的显示肾实质的厚度，肾盂和输尿管扩张情况，肾积水程度，还可提示梗阻部位。对阴性结石的诊断是有利的。B超检查沿扩张的输尿管逐段向远端探测多可明确诊断，对不能明确诊断者，在B超提示的输尿管扩张段远端行CT密集扫描，有利于明确有无结石。对经上述检查仍未能明确梗阻部位梗阻原因和肾功能不全原因者，可选择行膀胱镜下双侧输尿管插管或行输尿管镜检查，以尽快明确诊断，解除梗阻，挽救肾功能。输尿管镜是确定结石诊断、同时配合碎石解除输尿管梗阻的一种好方法。本组2例患者经膀胱镜下行急性梗阻侧输尿管逆行插管检查输尿管通畅，置管引流后2h尿量逐渐增多，肾功能逐渐恢复，后排出一绿豆大小阴性结石后治愈。提示对于膀胱镜检查输尿管通畅又未发现明显梗阻原因者可置入双J管引流，以利解除梗阻，恢复肾功能。

　　上尿路结石梗阻引起的肾功能不全的治疗原则是尽快解除梗阻，保护肾功能。本组老年患者合并有高血压、心脑血管疾病、糖尿病、贫血等疾病，在积极治疗这些病的同时，选择适当的方法和时机治疗上尿路结石，解除梗阻对老年患者十分重要，治疗方法以创伤小、又能解除梗阻为原则。本组4例血肌酐达900μmol/L、血钾达5.5mmol/L以上者，先行血液透析改善全身状况后手术，平稳渡过了围手术期。对对侧肾脏已萎缩或巨大积水肾囊性变的双侧上尿路结石患者，我们对预计肾功能较好侧取石治疗，术中放置双J管或肾造瘘引流的方法来挽救患者肾功能，本组6例采用该办法治疗取得了较好的疗效。对全身情况较好者，我们采用双侧输尿管同时取石的方法，一次解除双侧梗阻，有利肾功能恢复。急性肾后性梗阻时，肾脏充血肿胀、肾内压增高，若行肾实质切开取石，有导致大出血被迫切除肾脏的可能。因此术中尽可能避免肾实质切开取石，只需取出梗阻的结石，同时行肾造瘘或输尿管内置双J管引流尿液解除梗阻，造瘘口也可为今后腔内碎石提供通道。残留结石在保留双J管的情况下待肾功能改善、全身情况好转后行ESWL或输尿管镜，经皮肾镜治疗。

　　老年患者有慢性肾功能不全患者，多系慢性肾功能不全急性加重的情况，如何和急性肾功能不全鉴别，对判断老年患者治疗后肾功能恢复情况十分重要。有学者提出[3] B超检查发现肾脏体积明显增大而肾盂轻度积水，集合系统轻度分离，这与慢性梗阻所致的中重度肾积水不同，是肾后性急性肾衰的一个特点。本组资料提示有明显贫血消化道症状，治疗前尿量无明显减少的中重度肾积水的上尿路结石合并肾功能不全患者多系慢性肾功能不全急性加重。由于梗阻时间长，肾功能损害严重治疗后肾功能改善，但不能恢复正常。提示不能根据尿量多少来判断肾功能的好坏。对于尿量无明显减少，以消化道症状为主来就诊的上尿路结石梗阻合并肾功能不全的患者，其肾功能损害系慢性损害，因梗阻时间长，肾功能很难恢复正常，但我们认为对此类患者仍应积极治疗尿石症所致的肾后性梗阻，以利于改善肾功能。有研究认为[4] 尿pH值对判断解除梗阻后肾功能恢复情况有预测作用，梗阻期尿pH值6以下者，解除梗阻后肾功能恢复较好;梗阻期尿pH值7.1以上者很少恢复。介于二者之间，肾功能可能有部分恢复。同位素肾扫描，可预测分肾功能和肾小球滤过率，对判断肾功能恢复情况有较好的预测作用。最近的一项研究证实，肾动态显像所测定的1～3min相对肾功能能准确的反映残留肾功能[5] 。留存肾术前99Tcm-DMSA绝对摄取值低于11%是显著的术后慢性肾功能不全的危险因素[6] 。留存肾GFR大于30ml/min时，术后生化肾功能基本保持正常，留存肾GFR低于30ml/min时，往往出现肾功能不全[7] 。上尿路梗阻后易引起感染，一旦出现感染，则会加速病变的发展，较早的破坏肾脏功能;同时感染产生的细菌毒素可抑制输尿管的功能活动，使输尿管出现不规则的低幅蠕动或不蠕动，感 染还可引起输尿管逆流。当肾后性梗阻达一定压力时，还会引起肾盂静脉逆流，尿液从肾盂经肾盏穹隆部进入邻近静脉在有尿路感染时细菌可经此途径扩散至血液中引起菌血症或败血症。选用有效肾毒性低的抗生素对防治感染，保护肾功能十分重要。

　　研究发现[4] :梗阻导致的肾功能损害，是肾脏压力缺血性萎缩、硬化、伴肾小球的滤过率降低，肾小球滤过率降低是肾小管压力增高的结果。肾后性梗阻后，肾盂内压力升高，影响到肾小球滤过率。在梗阻解除前如使用利尿剂，可使原来即为高压状态的肾盂内压更加升高，加重肾小球的缺血缺氧，进一步加剧肾功能的损害。因此，对梗阻性无尿患者要慎用利尿剂[1] 。解除梗阻后利尿现象越严重，恢复的时间越长[4] 。由于老年患者代偿能力低，解除梗阻前后要注意纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。

　　老年患者常合并高血压、心脑血管疾患、糖尿病等疾病，肾功能衰竭后又易出现水电解质酸碱平衡紊乱，出现凝血机制障碍，感染等严重并发症。选择及时有效创伤小的适合老年患者的治疗方法十分重要，为挽救肾功能首先要及时解除急性梗阻侧或慢性梗阻急性加剧侧的梗阻;对较小的输尿管末端结石，可首选ESWL或输尿管镜治疗;对较大的输尿管结石，可选择输尿管镜或手术取石，术后留置双J管引流;对于双侧肾结石或输尿管结石应先治疗肾功能较好侧的结石，或双侧同时取石，以利肾功能恢复。对身体条件差，暂不能耐受手术者，可先行血液透析治疗或肾造瘘或置入双J管引流，先解除梗阻，待全身情况改善后再进行彻底解除梗阻的治疗。

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