体神经-内脏神经反射弧膀胱功能重建术的护理

　　作者：吴秀英 作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科，武汉 430022

　　【摘要】 目的 解决脊髓损伤等病人排尿障碍。 方法 采用截瘫平面以下的废用神经，行体神经-内脏神经反射弧膀胱功能重建术34例。术前加强心理护理及术前准备工作;术后密切观察病情，积极预防并发症，加强健康指导。 结果 术后经过8～12个月随访，病人实现可控性排尿12例，其余病人尿流动力学指标均不同程度得到恢复。 结论 体神经-内脏神经反射括弧膀胱功能重建术可使中枢性疾患所致排尿障碍病人实现可控性排尿，良好的护理可促进病人达到最大程度的康复。

　　【关键词】 排尿障碍 膀胱 神经原性 反射弧 外科手术

　　Abstract:Objective To treat urinary dysfunction of the patients with spinal injury.Methods By using the disuse nerves under the paraplegic plane，somatic nerve-splanchnic nerve reflex arc bladder function remodelling was performed in34cases.Mental nursing and preparation before operation，and detailed observation on the disease condition and prevention of complications after operation were strengthened.Results Postoperative follow-up lasted8to12months.Twelve patients obtained controllable emiction and the remaining recovered to some extent in the urodynamic parameters.Conclusion Somatic nerve-splanchnic nerve reflex arc bladder function remodelling could make the patient obtain controlled emiction and good nursing care could promote the recovery of the patients.

　　Key words:urinary dysfunction; bladder，neurogenic; reflex arc; surgical operation

　　脊髓损伤、脑脊膜膨出等疾病所致的排尿障碍不仅给病人带来巨大的痛苦和不便，而且绝大多数截瘫病人死于尿路感染、肾衰竭等泌尿系统并发症。我院2000年8月至2001年4月对34例神经原性膀胱病人实行“体神经-脊髓中枢-内脏神经”反射弧膀胱功能重建术[1] ，病人通过触摸腿部皮肤即可诱发膀胱排尿，效果良好，护理报告如下。

　　1 一般资料

　　34例中，男27例、女7例，年龄9～70岁，平均35.6岁。病程6个月至20年，平均5.5年。其中颈椎骨折伴脊髓损伤2例，胸椎骨折伴脊髓损伤4例，腰椎骨折伴脊髓损伤19例，腰骶骨折伴马尾损伤4例，先天性脑脊膜膨出3例，急性脊柱裂2例。34例中完全性尿失禁25例;术前尿流动力学检查示张力性膀胱6例，无张力性膀胱28例。残余尿量25～420ml，平均317ml。病人均有不同程度的反复尿路感染和肾积水，有肾功能严重损害者5例。肌电图、电生理测试示胫神经、腓总神经运动神经传导速度正常，腓浅神经感觉神经传导速度正常。

　　2 方法

　　2.1 手术方法

　　病人全麻或局麻后取俯卧位，安装尿流动力学监测仪。取腰椎4～5水平正中切口，推开骶脊肌，暴露棘突及椎板，剪掉腰5水平棘突及一侧椎板，纵形剪开硬脊膜，显露支配下肢的体神经及骶2～3神经，挑选电刺激后能引起膀胱压增高的骶神经运动(传出)支剪断，与来自支配下肢的体神经运动(传入)支行远侧端端吻合，用5-0可吸收缝线缝合硬脊膜切口，置橡胶引流管后关闭切口。

　　2.2 护理方法

　　2.2.1 术前护理

　　2.2.1.1 心理护理:脊髓损伤或病变病人的康复过程缓慢，而病人抱着较高的期望来治疗。术前实事求是地向病人讲清手术的预期效果，并向病人及家属说明，术后会有一个相对长的康复训练期，使其理解;让病人观看术后成功实现可控性排尿病人的录像并让他们之间进行交流，使病人树立信心，减轻焦虑、悲观情绪，积极配合治疗。

　　2.2.1.2 感染的防治:由于长期卧床，皮肤受压及排尿障碍，本组病例入院时骶尾部有小浅褥疮2例，骶尾部红肿5例，坠积性肺炎1例，泌尿系感染8例。①褥疮病人用红外线照射，2次/d，每次15～30min，使创面干燥结痂;避免局部受压，并注意加强营养，7～10d褥疮痊愈。骶尾部红肿者，用30%红花乙醇局部按摩，2次/d;每2～3h翻身1次，保持床褥清洁、平整、干燥，3～5d骶尾部红肿消失。术前彻底治愈骶尾部病变，可预防术中、术后伤口或中枢感染。②肺部感染者，及时应用足量抗生素治疗、雾化吸入，并指导有效咳嗽;泌尿系感染者除抗生素治疗外，鼓励多饮水，以冲洗尿路;留置持续导尿者，加强引流管护理，5～7d感染均控制。③一般情况好者，术前2d预防性应用抗生素治疗。

　　2.2.1.3 术前准备:①完善术前各项常规及相关检查，如尿流动力学、肌电图、肌电生理测试等检查，以了解病人能否耐受手术，能否预期恢复，减少术后并发症。②术前留置双腔膀胱测压管及直肠腹压管，有利于医生术中观察大腿外侧肌群运动情况及逼尿肌收缩情况(逼尿肌收缩压=膀胱压-腹内压)，从而判明所需吻合的神经。

　　2.2.2 术后护理

　　2.2.2.1 预防中枢感染:因硬脊膜腔和颅内是相通的，术后易致感染，需严密观察体温及神志的变化。保持伤口干燥，如渗血、渗液多及时更换敷料，严格无菌操作，防止伤口感染。保持硬脊膜外引流装置无菌、通畅，一般保留24h拔除，减少感染、防止瘘口形成和对硬脊膜的刺激。如病人体温持续升高伴神志改变，应警惕有中枢感染的可能。除应用足量有效抗生素治疗外，可用物理降温，加强营养及护理，控制中枢感染。本组病例未出现中枢感染。

　　2.2.2.2 脑脊液漏的观察及护理:严密观察硬脊膜外引流物的颜色、性质及量。如引流管引流出的血性液体中伴有大量清亮液体或伤口敷料被清亮液体浸湿，则为脑脊液漏。本组7例发生脑脊液漏。发生脑脊液漏时，立即拔除引流管，询问病人有无头痛，嘱病人平卧以压迫伤口，疼痛时适量使用止痛剂或镇静剂。伤口敷料被脑脊液浸湿，及时更换，加压包扎，以防感染。取头低足高位，减少脑脊液漏。通过处理，其中脑脊液漏于24h内消失3例，3d内消失2例，5d内消失2例。

　　2.2.2.3 神经根水肿的观察:术中因神经牵拉、吻 合、损伤可致神经根水肿，表现为暂时性的神经功能障碍。术后病人出现下肢肌无力、感觉麻木1例，经脱水、消炎、激素治疗10d后恢复。为加快神经的再生与功能恢复，应用神经营养药物治疗，如三磷酸胞苷二钠80～120mg加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，连续应用10～20d，口服维生素B12 500μg，3次/d，连用2周。本组病例中无神经损伤。

　　2.2.2.4 持续与间歇导尿的护理指导:由于吻合的神经、神经根需要6个月至1年或更长的时间恢复功能，而病人排尿障碍仍需通过导尿及针刺等方法加以解决。①术后持续导尿者，用0.5%活力碘棉球消毒尿道口，2次/d，保持会阴部及外生殖器清洁、干燥、无分泌物。用1∶5000呋喃西林溶液进行膀胱冲洗，1～2次/d，200ml/次。定时更换引流袋，保持无菌及通畅。12d后夹管，定时排尿，2～4h/次，使膀胱保持一定容量，防止挛缩;病人伤口愈合、拆线后可间歇导尿[2]。②间歇导尿。间歇导尿可保持膀胱充盈，预防膀胱内压过高致逆行感染，减少残余尿，降低泌尿系感染的发生。1次/2～4h，不留置导尿管。可指导病人或家属在家中进行。指导病人及家属导尿时，用足量石蜡油润滑导尿管，插入时动作轻柔，以免损伤尿道或反复插管致尿道粘膜水肿。用物可在家进行煮沸消毒。有条件者可定期进行尿常规检查和尿培养。感染者短期应用抗生素治疗。嘱经常服用尿酸化剂[3]，如维生素C500mg，2次/d，或多吃富含维生素C的水果。

　　2.2.2.5 其它并发症的预防:①定时翻身，预防褥疮。②进行肢体的被动运动，防止血栓形成及肺栓塞。③训练排便反射，养成定时排便习惯，预防便秘。

　　2.2.3 出院指导

　　嘱病人每3个月复查尿流动力学1次，以了解恢复程度。指导病人每天定时触摸腿部皮肤，寻找最敏感的排尿部位的触摸点，以尽早建立可控性排尿功能。

　　3 结果

　　病人住院24～46d，在下肢活动基本恢复的状况下出院。术后3个月开始随访、复查。8～12个月后12例实现可控性排尿，其余病人尿流动力学指标均有不同程度的恢复。残余尿量由术前平均317ml下降为29ml。

　　4 讨论

　　对脊髓损伤等所致的排尿功能障碍，目前的治疗措施有间歇导尿、尿道括约肌切开、骶神经前根电刺激等，但疗效均不理想。本组34例病人术前肌电图、电生理测试证实，其脊髓损伤平面以下的低级神经反射中枢是完整的。利用截瘫平面以下的废用神经，选择体神经运动支和控制膀胱、尿道的骶神经传出纤维行端端吻合，神经纤维再生，替代自主神经的交感神经前纤维，形成“皮肤-脊髓中枢-膀胱(直肠)”反射弧

　　[4]。通过刺激体神经感觉纤维分布区域皮肤，体神经运动神经元所产生的神经脉冲可循人工反射通路引发膀胱排尿，从而形成一种新的经皮肤控制的神经反射排尿通路，其疗效肯定。通过护理与指导，使病人顺利渡过手术期，减少并发症的发生;促进膀胱排尿功能尽早建立，提高病人生活质量。

　　【参考文献】

　　1 裘法祖主编.外科学.第4版.北京:人民卫生出版社，1998.800

　　2 孙玉华，梅芳瑞.脊髓损伤后神经性膀胱的功能恢复.中华护理杂志，1999，34(9):571

　　3 胡顺江编著.复健医学与护理.北京:科学技术文献出版社，1999.164

　　4 Xiao C G，Grodec C J.A possible new reflex pathway for micturition after spinal cord injury.Paraplegia，1994，4:300