微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗复杂肾结石

　　作者：刘致中 罗功唐 黄学宏 岳长久 李建新 赵海涛 作者单位：内蒙古医学院第三附属医院，内蒙古包头 014010

　　【摘要】 探讨B超引导微创经皮肾镜气压弹道碎石术(MPCNL)治疗复杂性肾结石的疗效。方法：回顾性分析2004年11月至2006年12月采用B超引导MPCNL治疗20例复杂性肾结石的患者资料。结果：经单通道取石19例，二通道取石1例。一次取石11例，二次取石6例，三次取石3例。结石总排净率 85%(17/20)，手术时间55~480 min,平均186min。术后1~2d可下床活动，无严重并发症发生。结论：B超引导微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石具有创伤小、恢复快等优点，是一种安全有效的方法。

　　【关键词】 肾结石 经皮肾镜 气压弹道碎石

　　2004年11月至2006年12月应用B超引导微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)治疗复杂性肾结石病人20例，效果满意，报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组20例，男14例，女6例，年龄26~70岁，平均50.6岁。肾结石17例，其中左肾结石7例，右肾结石6例，双侧肾结石4例，鹿角样结石3例，肾结石合并输尿管中下段结石7例。另3例为肾盂输尿管连接部结石。腰部疼痛或不适18例，体检发现2例，合并肾积水15例。6例既往曾行体外冲击波碎石(ESWL)术治疗，1例既往有开放取石史，X光片示结石大小1.5cm×1.3cm~6.5cm×4.1cm。20例中合并高血压病5例，糖尿病1例，冠心病1例，陈旧脑梗3例。所有病例术前经B超、泌尿系平片(KUB)检查，个别病例经静脉肾盂造影(IVU)、CT检查确诊。

　　1.2治疗器械Aloka SSD-650型B超机，3.5MHz探头;Cook公司18G肾穿刺针;德国Nitinol公司0.035英寸斑马导丝;张家港市沙工医用电子电器厂肾穿刺扩张器，F5双J管;德国Wolf公司F8/9.8输尿管镜;瑞士EMS气压弹道碎石机;Sony电视摄像系统;国产MCC腔镜灌注泵(脉冲液压式)。

　　1.3手术方法连续硬膜外腔阻滞麻醉，先取截石位，经尿道向患侧输尿管插入F4-5输尿管导管，留置尿管。改为俯卧位，腰腹部垫一小枕，使腰背成一平面，消毒铺巾后，以B超检查肾脏及肾周脏器，观察结石所在位置，同时经输尿管导管向患侧肾盂内注水造成“人工肾积水”。通常选择11肋间或12肋下腋后线与肩胛下线之间区域为穿刺点。B超显示肾脏横切面图象，沿引导线用18G肾穿刺针向目标肾盏穿刺或直接穿刺到结石表面，进入肾盂后，抽出针芯有尿液流出，证实穿刺成功。一般选择肾后排中组肾盏为目标穿刺点。置入斑马导丝，尖刀切开皮肤0.5cm，退出穿刺针。沿导丝用筋膜扩张器从F8依次扩张到F16，置入相应的Peel-away鞘建立镜皮肾取石工作通道。在灌注泵的冲洗下，连接电视摄像系统，经工作通道插入F8/9.8Wolf输尿管镜进入集合系统，找到结石后，用气压弹道碎石机将结石击碎，小的结石可在高压灌注泵的冲洗下冲出通道之外，稍大的结石可用取石钳取出。术中若有明显的出血，可加大冲洗，若视野仍不清可留置肾造瘘，准备二期手术。手术结束时输尿管内顺行留置双J管，留置F16硅胶肾造瘘管，需二期手术者于术后4~6d经原造瘘口重新置入Peel-away鞘进行碎石。术后5~7d拔除造瘘管前复查B超或行KUB了解结石是否残留。双J管4~8周后拔除。

　　2 结果

　　本组20例患者中一次取石11例，二次取石6例，三次取石3例，单通道取石19例，双通道取石1例，有结石残留3例。结石总取净率85%，解除肾积水100%。手术平均时间186min(55~480min)，平均住院24d(6~75d)。3例小结石残留，行ESWL治疗。术后并发肾周积液1例，发热2例，经对症治疗后好转。

　　3讨论

　　复杂肾结石包括鹿角性结石、多发性肾结石、巨大肾结石、对侧肾同时伴有结石，成为泌尿外科临床治疗的难题之一。临床上肾结石的治疗目的是解除梗阻、恢复改善肾功能。对于大于2cm的肾结石以往多采用开放手术取石和ESWL，而开放手术创伤大、出血多、对肾功能有不同程度的损害，结石残留率高达15%～20%[1]，复发率高，再次手术难度更大。ESWL对普通肾结石治疗效果较好，但对复杂肾结石则存在残石率高、排石困难、远期肾损害等不足[2-3]，治疗效果也不够理想。20世纪90年代以来，经皮肾穿刺取石术(PCNL)的作用和地位越来越受到重视，目前PCNL已成为复杂肾结石的主要治疗手段。但传统的PCNL需扩张到F26-30，术中易损伤肾叶间血管或肾盏颈导致大出血，尤其是肾积水不明显者[4]。近年来国内学者李逊等[5]在传统PCNL的基础上提出MPCNL。其基本原理与传统的PCNL相同，但穿刺通道只扩张到F14～F16，采用F8/9.8输尿管硬镜替代F21肾镜，创伤明显减小，并发症的发生率降低。经过大量的临床实践证明其方法较开放手术和传统PCNL更为优越[6]。本组资料结石取尽率达85%，梗阻解除率达100%，一定程度上反映了该技术的优越性。MPCNL的技术要点包括：选择正确的穿刺点、建立经皮肾工作通道、腔内碎石取石，建立理想的经皮肾工作通道是手术成功的关键。B超引导穿刺可以对穿刺肾脏进行全面检查、精确选择目标肾盏，可精确测定进针深度、角度[7]。同时B超可以在术中反复检查而不受操作时间的限制，避免了X线定位对医生和患者的放射性损害，从而保护从事MPCNL的泌尿外科医生。对复杂肾结石，一般要根据结石的大小、位置、集合系统的解剖结构、肾积水的程度等来选择穿刺点和穿刺路径。李逊等[8]报道经后排中组肾盏径路几乎可以同时处理全部肾盏和上段输尿管结石。输尿管镜通过后排中组径路进入肾盂后，通过摆动镜体可以进入前排肾盏、肾上盏、肾下盏及输尿管上段。本组19例用该方法建立一个工作通道就能很好的处理肾盂内结石、输尿管上段结石和大部分肾盏结石。穿刺建立经皮工作通道是MPCNL的技术难点，在该技术开展的初期我们感到最困难就是精确的经皮肾穿刺，往往需要反复寻找穿刺点和进针深度、角度。本组2例早期病例因多次穿刺未果而在腰背切一3.0cm切口，进入肾周游离肾背侧面在直视下进行肾穿刺建立工作通道。有肾积水的病例相对容易穿刺成功，没有肾积水的病例应尽量经预留的输尿管导管注水造成人工肾积水便于穿刺。腔内碎石过程中最困难的是鹿角样结石，很难一次经单通道取净结石，本组3例鹿角样结石中有2例经单通道分3次取石，1例经2通道3次取石，术后仍有2例有残石。在经单通道1次完成取石的11例中有3例输尿管肾盂连接部嵌顿结石，我们体会MPCNL处理输尿管上段结石的过程中，由于所有病例都不同程度的存在肾积水，比较容易建立经皮工作通道，经工作鞘进入肾盂后通过摆动输尿管镜很容易找到结石进行碎石。黄锦坤等[9]比较ESWL、逆行输尿管镜取石联合ESWL、MPCNL三种方法的疗效，结果MPCNL治疗输尿管上段结石在结石取净率、并发症发生率等方面明显优于其他两种方法。提示MPCNL目前治疗输尿管上段结石安全有效，可作为首选的方法。MPCNL的并发症主要有：术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤、临近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电紊乱等[6]。本组7例因术中出血视野不清，及时终止手术，经Peel-away鞘置入F16肾造瘘管并夹闭12h。5~6d后再行二期手术。本组未发生严重大出血，我们体会B超引导选择穿刺点时尽量选肾实质最薄的位置进针，在碎石过程中要避免损伤集合系统，尽量减少穿刺通道，术中发现因出血视野不清时应及时终止手术，这些措施可减少严重大出血的发生。如果发生难以控制的大出血应果断行高选择性肾动脉栓塞止血[10]。术中超声引导穿刺可避开胸膜、腹腔及其内脏，进而避免临近器官的损伤。本组未发生临近器官的损伤，2例术后发热，1例出现少量肾周积液，经抗感染治疗痊愈。本组资料表明，在经过一定的人员技术培训，做好充分的术前准备，不断改进术中碎石技巧，重视并发症的预防，B超引导下MPCNL治疗复杂肾结石在目前是一种高效、安全、创伤小恢复快、容易在基层医院推广的治疗复杂肾结石的理想方法。

　　【参考文献】

　　[1] Rassweiler JJ,Renner C,Eisenberger F.The management of comp-lex renal stones [J].BJU International,2000，86(8):919-928.

　　[2] 杜国顺，余兆雄，胡清，等.体外冲击波碎石术后严重并发症7例临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2004，19(8)：502-503.

　　[3] 戴布民，周志才，刘起珠.ESWL治疗肾鹿角状结石引起肾无功能肾萎缩(附六例报告)[J].中华泌尿外科杂志，1997，18(8)：502.

　　[4] 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(9):516-518.

　　[5] 李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂肾结石[J].中华泌尿外科杂志，1998，19(8)：469-470.

　　[6] 李逊.微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)[J].中国现代手术学杂志，2003，7(5)：338-344.

　　[7] 刘志，陈永骞，王金铭，等.B超引导下微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2006，21(10)：743-747.

　　[8]李逊，曾国华，刘建河,等.经后中组肾盏径路行微创经皮肾镜取石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2005，20(3)：147-149.

　　[9]黄锦坤，李逊，吴开俊，等.3种不同术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较—随机对照研究[J].中国微创外科杂志，2006，6(2)：103-105.

　　[10]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(3)：169-171.