经腹L型切口在肾癌根治术中的应用（附31例报告）

　　作者：李海 谢忠士 曹馨元 张茁 作者单位：吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033

　　【摘要】 目的 探讨经腹L型切口在肾癌根治术中的应用价值。方法 回顾性分析2006年1月～2009年3月经腹L型切口肾癌根治术31例的临床资料，并以同期经腰切口肾癌根治术34例作为对照，对两种手术径路的手术时间、术后排气时间、拔除引流管时间、术后住院时间及手术并发症进行对比。结果 经腹L型切口和经腰切口手术均顺利完成，两种切口患者术后住院时间、拔除引流管时间、术后排气时间均无显著性差异(P>0.05)。经腹L型切口在手术时间上长于经腰切口，两者相比有显著性差异(P<0.05)。术中并发症的发生率均较低，经腹L型切口手术患者1例术中发生脾损伤(3.2%),经腰切口手术患者术中发生胸膜损伤2例(5.9%)，二者相比无显著性差异(P>0.05)。结论 经腹L型切口具有术野显露充分、操作安全、出血少、淋巴结清扫全面彻底的特点，无论在减少并发症还是在术后恢复上均可达到传统经腰切口同样的效果。

　　【关键词】 肾;肾肿瘤;癌

　　目前，外科手术是肾癌治疗的主要手段，其中肾癌根治术被认为是肾癌外科治疗的金标准。因肾脏位置隐蔽，手术径路和切口的选择对手术成功与否起着至关重要的作用。手术径路的选择多根据肾肿瘤大小、位置及术者的经验所定。常用的手术径路主要有经腰、经腹两种，经腰切口是肾癌根治术的传统切口，临床应用广泛。经腹L型切口是近年来逐渐被临床医生所接受的手术径路。具有术野暴露良好，可在直视下进行结扎肾动、静脉，游离肾脏、淋巴结清扫更加彻底等优点。但传统观点认为经腹切口术中进入腹腔，对肠道干扰明显，特别是对老年患者，术后肠功能恢复时间长，手术并发症多。本文对我院实施经腹L 型切口肾癌根治术进行回顾性分析，并以同期经腰切口肾癌根治术作为对照，探讨经腹L型切口在肾癌根治术中的应用。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2006年1月至2009年3月，经腹L型切口肾癌根治术患者31例,经腰切口肾癌根治术患者34例。男34例，女31例。年龄27～80〔平均(53.9±21.8)〕岁，其中50～70岁患者占63.1%(41/65)。左侧肾癌33例(50.8%)，右侧32例(49.2%)。病程2 d～3年，病程<3个月57例(87.7%)，3～12个月5例(7.7%)，>12个月3例 (4.6%)。其中25例(38.5%)患者为常规体格检查发现，初始症状为无痛性肉眼血尿者20例(30.8%)，腰部疼痛或不适者14例(21.5%)，腹部包块者6例(9.2%)。肾外表现：血沉增快3例(4.6%)，高血压3例(4.6%)，发热1例(1.5%)，贫血1例 (1.5%)，消瘦2例(3.1%)。定位诊断主要依靠彩色多普勒超声及CT检查,若肿瘤较大则行全脑血管造影(DSA)和/或MRI以明确肿瘤与临近脏器及大血管之间的关系。65例病例彩超均提示存在肾占位。腹平片检查(KUB)+静脉尿路造影(IVU)检查中显示:65例患者中肾盂肾盏受压、肾轮廓改变等变化53例(81.5%)，12例(18.5%)无异常表现。彩超、CT及MRI检查见肾静脉、腔静脉癌栓者1例(1.5%)，侵及肾上腺者1例(1.5%),淋巴结肿大4例(6.2%)。

　　1.2 手术方法

　　经腹L型切口肾癌根治术：全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰卧伸展位，垫高腰部，取上腹部正中切口，上起剑突，下至脐上2 cm，然后向右或向左第11肋间横向延长，切开皮下组织、腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，剪开腹膜，进入腹腔，探查腹内脏器，将肠管向内侧推移，显露升结肠或降结肠旁沟,沿着升结肠旁沟或降结肠旁沟绕过结肠肝曲或结肠脾曲纵行切开后腹膜，紧贴肾周筋膜表面将后腹膜向腹主动脉和腔静脉推移，暴露肾门，分别或一并结扎肾动脉和肾静脉，于肾周筋膜与腰大肌、膈肌间分离肾周脂肪囊，将肾脏、肾周脂肪囊及肾周筋膜整块分离，连同输尿管上段一并切除，如需行肾上腺切除，则暴露肾门及肾上腺后沿着下腔静脉或腹主动脉自下而上，小心分离、结扎并切断来自膈下动脉、腹主动脉和肾动脉的肾上腺上、中、下动脉及进入下腔静脉的右肾上腺中心静脉或进入左肾静脉的左肾上腺中心静脉，然后剥离、切除肾上腺，局部区域淋巴结清扫。肾窝或肾上腺窝置管引流，将后腹膜及结肠复位，关闭切口各层。对两种切口的手术时间、术后排气时间、术后住院时间、引流管拔除时间及并发症发生率进行比较。

　　1.3 统计学处理

　　采用PEMS 3.1统计软件,计量资料以x±s表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。

　　2 结 果

　　31例经腹L型切口肾癌根治术,肿瘤直径为2.3～12 cm，其中直径≤3 cm者1例(3.2%)，3 cm<直径≤7 cm者19例(61.3%)，直径>7 cm者11例(35.5%);肿瘤位于肾脏上极13例(41.9%)，肾中部9例(29.0%)，肾下极9例(29.0%);侵及肾周脂肪3例(9.68%)，肿瘤侵犯肾上腺1例(3.2%)，淋巴结肿大4例(12.9%)，肾静脉癌栓1例(3.2%);2例(6.5%)术中输血，输血量分别为200 ml和400 ml;术中1例(3.23%)发生脾损伤。34例经腰肾癌根治术，切除肿瘤直径为2.5～10.7 cm，其中直径≤3 cm者4例(11.8%)，3 cm<直径≤7 cm者 23例(67.6%)，直径>7 cm者7例(20.6%);肿瘤位于肾上极11例(32.4%)，肾中部8例(23.5%)，肾下极15例(44.1%);侵及肾周脂肪1例(2.9%)，术中均未见淋巴结肿大及肾静脉、腔静脉癌栓;2例患者术中输血400 ml(5.9%)，术中2例(5.88%)发生胸膜损伤，两种术式术中、术后其他相关数据见表1。表1 两种切口术中、术后相关数据的比较(略)

　　3 讨 论

　　肾细胞癌是常见的肾脏恶性肿瘤，占肾肿瘤的75%～78%，在肾恶性肿瘤中占约85%，发病率为4.5～5.6/106〔1〕，在泌尿系统恶性肿瘤中占第二位,而自然消退率仅为0.3%～0.5%，不经过治疗3年、5年生存率为4.4%、2.7%〔2〕。肾癌对化疗、放疗效果差，外科手术是主要的治疗方法。肾癌根治术被认为是外科治疗肾癌的金标准。普遍认为肾癌根治术可以提高生存率〔3〕。近年来报告肾癌 T12期施行肾癌根治术后的5年生存率为80%〔4〕。

　　目前，肾癌根治术手术径路及切口的选择多根据肿瘤的部位、大小、与邻近组织血管的关系和术者经验选择。无论选用哪种切口都应以术野暴露充分、创伤小、恢复快、肿瘤切除彻底、术中人为造成远处转移机会小为根本标准。因此手术需做到：①尽可能在肾脏剥离前结扎肾蒂，防止剥离过程中挤压造成肿瘤血行转移;②将肿瘤、肾脏、肾周脂肪及肾周筋膜整块切除，必要时可切除同侧肾上腺;③行局部淋巴结清扫。胸腹联合切口是最彻底的肾癌根治手术入路〔5〕，但对机体创伤过大。经腰切口是肾癌根治术最为传统的切口，也是泌尿外科医生最熟悉的切口，因其操作方便、简单，而且在腹膜外进行，对肠道干扰小，又避免了对腹腔脏器的损伤〔6〕，故既往一直是肾癌根治术最为常用的切口。但经腰部切口切断肌肉相对较多，易损伤神经及胸膜，而且暴露不充分，当肿瘤巨大时，操作困难，难以在肾脏游离前控制肾蒂〔7〕，一旦肾蒂或腔静脉、腹主动脉出血，必须将患者迅速摆成平卧位。以上缺点也影响了经腰径路在临床中的应用。经腹切口是近年来逐渐被临床医生所接受的手术径路，其中，经腹L型切口即具有传统经腹切口术野暴露良好，直接控制肾血管的特点，又克服了经腹肋缘下切口位置偏低,腹正中切口过窄的缺点〔8〕。

　　本文经腹L型切口肾癌根治术31例，均顺利完成。认为该切口具有如下优点：①取仰卧位，避免了腰部切口使一侧肺受压，同时有利于麻醉观察和给氧，适用于心肺功能不良的患者。此外，对脊柱畸形如脊柱侧突的患者同样适用。②该手术径路切断肌肉相对较少。③术野暴露良好，对大肾癌手术更有优势。本组1例直径12 cm的巨大肾肿瘤，肾脏增大直径22 cm，采用经腹L型切口，术中肾脏显露良好，成功切除，出血少。④当肾上腺受累时，亦可直视下结扎、剪断中央静脉，剥离肾上腺，减少出血，从而克服了其他腰切口和腹横切口位置低，显露肾上腺受限的缺点。⑤该切口可良好的显露下腔静脉和腹主动脉及肾动、静脉，便于对肾静脉及下腔静脉已有癌栓的患者进行探查和癌栓摘除。本组1例合并肾静脉癌栓患者，术中成功摘除。⑥术中可先结扎肾蒂，即使较大肿瘤也能在直视下处理肾蒂血管，减少术中出血。⑦避免了在分离过程中对肿瘤挤压所致肿瘤的播散。⑧可全面探查腹腔脏器，便于处理腹膜及腹腔脏器的粘连，当发现临近脏器受侵犯时，可做到将肾脏及受累脏器整块切除，从而使手术更加彻底，并缩短手术时间。李铭等〔9〕对24例肿瘤直接侵犯至周围器官的肾癌患者施行邻近受侵器官一并切除的手术，认为整块扩大的切除达到了根治的效果。⑨可直视下清扫肾门、腔静脉及腹主动脉周围的淋巴结群，同时可将肾脏、肾周脂肪及淋巴组织整块切除。Ciuliani等〔10〕报告，肾癌淋巴结转移可达腹主动脉分叉处，需行肾癌扩大根治术，此切口可对淋巴结行最大范围彻底清扫，而其他手术切口因术野范围有限，不易做到〔11〕。就手术时间而言，本组经腹L型切口(143.39±44.35)min，经腰切口平均(89.85±29.43)min，前者与后者相比手术时间长。亦有报道认为经腹切口和经腰切口手术时间无差别〔12〕。李志华等〔8〕报道经腹L型切口肾癌根治术手术时间为70～120 min，最短仅70 min。本组经腹L型切口手术时间明显长于经腰切口可能与本文对经腹L型切口开展时间尚短，对此径路尚不熟悉，经验积累不充分有一定的关系。

　　肾癌根治术的术中并发症与肿瘤大小有关，小肾癌的并发症较少，随着肿瘤直径的增加，手术难度加大，术中并发症也明显增多。这是由于肿瘤增大，术野暴露不佳，游离肾脏困难，另外大肿瘤对血管压迫，使血管走行发生改变，难以控制肿瘤血供，出血多。肾癌根治术术中并发症主要为出血、邻近脏器损伤。经腹切口最常出现的是肝、脾损伤，最近报道脾损伤发生率为5.9%〔13〕。此外，胰腺损伤、十二指肠损伤、肠系膜上动脉损伤也时有发生。经腰切口最主要的并发症为胸膜损伤。Imamoglu等〔14〕统计了76例肾癌患者行经腹及经腰径路肾癌根治术，比较发现两种手术径路术中及术后并发症无明显差异。本组经腹L型切口发生脾损伤1例(3.23%)，经腰切口发生胸膜损伤2例(5.88%)，二者相比无显著性差异，与上述报告相近。有些学者认为经腹L型切口在减少术中并发症，特别是大肾癌术中并发症上更具优势。王林辉等〔15〕研究了89例大肾癌根治术术中并发症，提出对大肾癌根治术经腹径路优于经腰径路，腹部L形切口的术中并发症发生率低于单纯横切口或纵切口。本组两种切口术中出血均不多，经腹L型切口术中有2例输血(6.5%)，其中1例输血400 ml，1例输血200 ml，经腰切口2例输血400 ml(5.9%)，在术中输血率和输血量上二者无明显差别。本文显示，对巨大肾癌,腹部L型切口术野暴露良好，操作空间大，先结扎肾蒂，对防止周围脏器损伤，减少出血等并发症是具有优势的。本组3例直径大于10 cm的肿瘤，术中均未出现并发症。

　　传统观点认为，经腹切口术中对肠道存在干扰，术后肠道功能恢复缓慢，近年来，有学者报告经腹L型切口肾癌根治术后肠蠕动恢复时间为1～3 d〔8〕。本组两种切口术后排气时间、术后引流管拔除时间、术后住院平均时间相比亦无显著性差异，与吴同胜等〔12〕报告相近。

　　【参考文献】

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　　15 王林辉,孙颖浩.大肾癌根治术术中并发症分析〔J〕.中华泌尿外科杂志,2005;26(2):857.