原位回肠膀胱术15例临床分析
发表时间：2010-08-16 浏览次数：391次
作者：尹清江, 王玉杰, 陈晓, 何先东 作者单位：新疆伊宁市人民医院泌尿外科, 新疆伊宁835000
关键词：原位回肠膀胱术
根治性膀胱全切术后患者的生活质量受尿流改道方式影响，可控性或非可控性尿流改道后患者不能自主排尿，生活质量差;而肠道原位新膀胱术后患者可自主排尿，生活质量改善，但存在排空不良和控尿不全等问题。我科2000～2006年5月对新疆医科大学第一附属医院泌尿外科收治的15例浸润性膀胱癌患者施行原位回肠膀胱术，取得较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组15例浸润性膀胱癌患者，均为男性，年龄42～72岁，平均53岁。多发性浸润性膀胱癌或大体积乳头状癌13例;1例膀胱癌复发并不明原因的膀胱挛缩，膀胱体积<50 ml，30 min排尿1次;1例腺鳞癌。膀胱全切术后病理诊断为移行细胞癌Ⅱ～Ⅲ级14例，腺鳞癌1例。
1.2方法
根治性膀胱切除后，留前列腺尖部0.8 cm待与新膀胱原位吻合，在距回盲部10 cm处截取回肠45 cm，冲洗游离肠管，将肠管呈“W”形放置，全层纵行劈开对系膜缘肠管，肠片缝制成“W”形肠盘，肠盘左右两边对合缝成新膀胱，新膀胱最低点与尿道吻合6～8针，置气囊尿管，双输尿管与新膀胱侧后下壁吻合。输尿管植入新膀胱1.0～1.5 cm，在新膀胱最低处切一直径为1 cm圆洞与前列腺尖部相吻合，留双侧输尿管支架管及新膀胱造瘘管。
2结果
全部病例均于术后2周拔除双侧输尿管导管，术后20 d拔除尿管。随访2个月～2年，新膀胱体积达到300～500 ml，白天2～4 h排尿1次，夜间排尿0～3次;排尿费力的患者服用特拉唑嗪片或尿道扩张后，症状均缓解，剩余尿量均<50 ml;13例男性患者昼夜完全控尿，另2例白天控尿良好，夜间有少量溢尿。本组15例B超及静脉尿路造影检查均无肾积水，无输尿管膀胱返流，术后无肠膀胱肿瘤及尿道肿瘤复发。全部患者自主排尿，无需导尿。
3讨论
原位回肠膀胱术是膀胱全切除术理想的手术方法，其新造的贮尿囊(新膀胱)具有大容量、低内压、高顺应性的优点，能自行排尿，符合生理排尿，患者生活质量高。本组15例患者随访结果表明本术式并发症少，不需带集尿袋，不需定时插导尿，减轻了患者的痛苦和经济负担，患者生活质量得以改善，不影响正常生活、工作，有利于心理健康。原位回肠膀胱术对贮尿囊的要求是在尽可能不影响肠道功能的条件下，以尽量短的肠管获得大容量、高顺应性的贮尿囊，要达到这一目的，所取回肠长度不能超过45 cm[1]，去管化回肠折叠缝合贮尿囊后，由于肠壁为环状肌肉切断后重建，使肠壁的收缩失去方向性，肠壁的活动互相抵消或减弱可有效防止产生高压波，使贮尿囊压力更低[2]。高氯性酸中毒是肠道代膀胱术后常见的并发症，由肠粘膜对尿液中的Cl-吸收超过肾脏的代偿调节功能所致，一般与肠粘膜的表面积、吸收功能、尿液在贮尿囊的停留时间有关，而肠粘膜可随术后时间的延长发生绒毛膜变短、粘膜吸收能力下降等变化，45 cm回肠段回吸收问题较少，不易发生重吸收性电解质紊乱，且保留末端10 cm回肠对维生素B12重吸收很重要。在术后6个月内，嘱患者增加排尿次数，缩短尿液停留时间，有助于减少电解质失衡的出现。原位回肠膀胱术后，新膀胱的收缩性无法与原膀胱相比，排空膀胱相对困难，因此手术中必须尽量做到颈口与新膀胱最低位重建，肠袋与尿道吻合时要特别注意对位准确，吻合口必须平整宽畅，避免吻合口组织内翻过多，引起新膀胱颈口狭窄，造成术后排尿梗阻，如发生排尿不畅或剩余尿，多是由于新膀胱颈口狭窄所致，使用α1受体阻滞剂(如特拉唑嗪等)有一定疗效，必要时还可行尿道扩张。为达到保留性功能和术后良好控尿的目的，在做膀胱前列腺切除时应紧贴精囊和前列腺包膜，以保留其外侧的勃起神经血管束，如不影响手术操作应保留其双侧神经血管束[3]，如局部病变估计已达膀胱外脂肪或病变侧淋巴结已有转移，则该侧的神经血管束不予保留而做局部广泛切除。在前列腺尖部离断尿道时，一定要根据前列腺尖部形态，尽可能地保留尖部周围的尿道横纹肌，这些横纹肌对新膀胱的控尿和排尿功能至关重要[4]。由于这些肌肉主要位于前列腺包膜表面，根治性膀胱切除时保留精阜水平以下前列腺包膜，可以最大限度保留后尿道横纹肌。本组13例病例术后控尿满意，术后有部分尿失禁的2例均为初期病例，与保留后尿道横纹肌不够有关。回肠原位膀胱术后患者自主排尿，无需导尿，生活质量提高，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]仲基范, 卢世凯, 张平治, 等. 可控性回肠膀胱术[J]. 中华泌尿外科杂志,1991,12(2):112114.
[2]Hinman F Jr. Selection of intestinal segment for bladder substitution: physical and physiological characteristics[J]. J Urol, 1988,139:519523.
[3]Walsh PC. Anatomic radical retropubic prostatectomy. In: Walsh PC, Retik AB, Vaugh ED, et al. eds. Campbell′s Urology[M].7th ed.Philadelphia:WB Saunders Company,1998.25652588.
[4]周芳坚,申鹏飞.男性后尿道横纹括约肌的控尿机能及临床意义[J].临床泌尿外科杂志,2000,15:377378.
