输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石498例报道

　　作者：宋光鲁， 安尼瓦尔·牙森， 王玉杰， 威力江·赛买提， 刘亮 作者单位：(新疆医科大学第一附属医院泌尿外科, 新疆乌鲁木齐830011)

　　【摘要】目的: 探讨输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效。方法: 对498例输尿管结石行输尿管镜气压弹道碎石术治疗,观察其治疗效果。结果: 输尿管上段结石气压弹道碎石率为75.5%(74/98)，输尿管中段结石气压弹道碎石率为89.4% (160/179)，输尿管下段结石气压弹道碎石率为97.7%(251/257)。输尿管结石总碎石成功率90.8%(485/534)。手术并发症 8.0%(40/498)。结论: 输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石是一种安全、有效、微创的治疗方法 。

　　【关键词】 输尿管镜; 输尿管结石; 气压弹道碎石

　　Clinical analysis of ureteroscopic ballistic lithoclasty in the treatment of ureteral calculiA report of 498 cases

　　SONG Guanglu, Anivar·Yasen, WANG Yujie, et al

　　(Department of Urology, First Affiliated Hospital, Xingjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To evaluate the clinical use of ureteroscope pneumatic lithotripsy on the treatment of ureter stones. Methods: 498 cases of these conditions were treated with ureteroscope pneumatic lithotripor. Results: The stonesfree rate was 75.5% in the proximal ureteral calculi patients, 89.4% in the middle ureteral calculi and 97.7% in the distal ureteral calculi patients, respectively. The complication rate was 8.0%. Conclusions: Ureteroscope pneumatic lithotripsy is a highly effective and safe method for managing ureteral calculi.

　　Key words: ureteroscop; ureteral calculi; allistic lithoclasty

　　输尿管结石属泌尿外科疾病中常见疾病，随着体外冲击波碎石(ESWL)和腔镜碎石技术的临床应用，绝大多数输尿管结石患者不用开放手术治疗。经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有良好的治疗效果和安全性,现在临床中被广泛应用。我院自2005年8月～2007年6月采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石498例，取得良好的效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组共498例(534侧)。其中男性326例，女性172例。年龄15～82岁，平均48岁。所有患者均有肾绞痛病史及血尿史，135例有排石史。本组患者均经B超、腹部平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)、螺旋CT薄层扫描确诊。本组病例中左侧输尿管结石198例，右侧输尿管结石264例，双侧36例，其中输尿管结石位于上段98侧，中段179侧，下段257侧。结石大小为横径0.5～1.7 cm，纵径0.8～2.3 cm。本组患者曾行ESWL治疗103例，石街形成53例;急性梗阻致无尿29例。

　　1.2治疗方法所有患者均行硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。经尿道置入Wolf F8.0/9.8输尿管镜进入膀胱，观察输尿管口，采用直入法或导丝引导侧入法进入患侧输尿管，采用第三代EMS气压弹道碎石系统，液压泵辅助进镜。进镜过程注意调整液压泵灌注速度。看到结石后，用0.8 mm探针、气压1.5～2.0 kPa，根据灌注速度调整真空吸引装置的压力数值，单发或连发脉冲击碎成约1～2 mm结石，较大碎石可用输尿管镜取石钳拖入膀胱。术后409侧放置双J管，2～3周后拔除双J管。

　　2结果

　　本组病例一次碎石成功485侧，98侧输尿管上段结石碎石过程中74侧碎石成功(75.5%),24侧出现结石上移入肾盂,18侧经ESWL治疗结石顺利排出，6侧行PCNL治愈。输尿管中段结石中160侧碎石成功(89.4%)。输尿管下段结石中251侧碎石成功(97.7%)。本组病例中因结石嵌顿形成输尿管中度梗阻者131侧，其中107侧碎石成功(81.7%),19侧改开放性手术取出结石,5侧结石上移入肾盂经ESWL治愈。本组病例中15例术中出现输尿管穿孔;术后25例患者出现高热,经抗感染治疗缓解;绝大多数患者术后出现轻度血尿，对症处理1日后缓解，无输尿管撕脱、休克等严重并发症，术后并发症发生率为 8.0%(40/498)。输尿管结石总碎石成功率90.8%(485/534)。

　　3讨论

　　自20世纪80年代以来，随着ESWL技术的不断成熟及输尿管镜腔内碎石等微创技术在临床上的广泛应用，输尿管结石的治疗越来越倾向于微创技术，开放性手术的比例越来越低。输尿管镜腔内碎石术主要超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光碎石术等[1]。气压弹道碎石是采用高压气体推动手柄内子弹体高速运动，撞击手柄内的金属探针近段，产生纵向振动，从而将结石击碎。它的频率为1～12Hz，无热效应，不产生热损伤，探针细，振幅大，碎石效率高。第三代超声/弹道碎石清石系统(lithoclast master)治疗输尿管结石中使用气压弹道和真空吸引装置，使结石可以被固定于合适的位置，有利于气压弹道探针将结石击碎。真空吸引装置可在碎石过程中使用，或在探针抽出后作清洁和吸附碎片，效果较好[2]。输尿管镜气压弹道碎石术成功治疗输尿管结石要具有熟练的输尿管镜技术和碎石经验。直视下输尿管经尿道进入膀胱后，观察输尿管口，可直接进入;也可在导丝引导下采用直入法或侧入法进入输尿管;进入后调整液压灌注速度，使输尿管扩张，输尿管镜端抵达结石后，观察结石大小、形态、有无息肉及肉芽包裹，碎石时应将结石抵在管壁上击碎;如遇息肉、肉芽或狭窄时，可先通过斑马导丝，在导丝引到下加大灌注速度，缓慢用输尿管扩张通过狭窄息肉及肉芽，在狭窄、息肉及肉芽上方将结石击碎。避免进镜或碎石时损伤黏膜、肉芽造成出血视野模糊无法继续操作。国外有学者认为输尿管镜气压弹道碎石对嵌顿性输尿管结石有较好的疗效[3]。本组患者中嵌顿性输尿管结石碎石率为81.7%(107/131)。但有时因梗阻近端输尿管迂曲呈角或狭窄，无法进镜;炎性肉芽包裹或息肉阻塞输尿管腔，输尿管镜无法看到或接近结石术中输尿管时导致输尿管镜气压弹道碎石术失败。本组有19例碎石失败,最终选择开放手术治愈。输尿管上段结石由于灌注液体压力高，气压弹道碎石时所产生的冲击力，结石易移位滑入肾盂内，尤其结石梗阻近或上端输尿管扩张，结石易冲入肾盂导致碎石失败。目前多数患者通过调整灌注速度，应用速尿利尿等措施来预防。我院采用EMS第三代超声/弹道碎石清石系统碎石时利用真空吸引装置可防止结石上移，术中调整灌注液体流量和真空吸引压力数值，做到既保持输尿管充盈又防止结石上移，还使视野清晰，使碎石清石率明显提高。本组输尿管上段结石碎石率75.5%(74/98)。一旦结石移入肾盂，可体外冲击波碎石(ESWL)或微造瘘经皮肾镜碎石术(MPCNL)治疗。本组有24例结石上移，采用ESWL治疗后分别在1周～3个月内顺利排净结石。输尿管中、下段结石由于结石活动性小,输尿管不易折曲;第二狭窄存在结石不易上行等特点碎石率较高。尤其对于输尿管下段结石,碎石清石率最高，达97.7%(251/257)。本组输尿管中、下段结石清石率为93.2%(411/436)。对于输尿管镜术后放置双J管的问题。Borboroglu等[4]提出输尿管下段结石不放置内支架管也是安全的，这样即可减少膀胱刺激症，缩短手术时间，也可减少患者费用等。本组3例输尿管中段结石碎石后未放置内支架管，出现患侧腰痛、发热、恶心、呕吐，急诊置管后症状缓解。有76例输尿管下段结石术后未放置内支架管，无不良反应发生。我们认为对于下段结石术中黏膜损伤小,碎石时间短,无炎性肉芽者可不放置内支架管。发热是输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石常见的并发症之一。可能是持续大量灌注冲洗，使肾盂内压力升高，造成肾实质反流，如有梗阻感染者易引起发热甚至感染性休克。吴荣佩等[5]利用活体实验猪的肾盂内高压灌注动物模型证实当灌注压>26.66 kPa时肾单位形态结构不能保持完整。因此，术中应注意调整灌注液体量的速度，提高碎石技巧，缩短手术时间。而EMS的真空吸引装置有效降低由于灌注液体过分引起的高压，本组患者中有25例出现术后高热，经抗感染治疗后平稳。其次，如果结石过大，碎石时间长，输尿管镜的多次进出可引起输尿管黏膜损伤，造成输尿管狭窄或闭锁。严重时可致输尿管黏膜袖状剥脱，如果剥脱长度>3 cm，输尿管将无法修复，须立即行重新吻合或替代手术[6，7]。本组患者未发生此类并发症。另外，当输尿管镜经过炎性肉芽和狭窄部位时，操作不当或暴力通过，可致输尿管穿孔。小的穿孔放置双J管即可，较大的应立即手术修补，避免尿外渗，形成尿性囊肿或脓肿。本组患者中有15例出现输尿管穿孔，14例较小，放置双J管后痊愈。穿孔较大的1例患者经开放手术修补治愈。绝大多数经输尿管镜气压弹道碎石术后患者都会出现不同程度的血尿，经抗炎、止血治疗后均可消失，无须特殊处理。本组无腹腔脏器及周围血管操作等严重并发症出现。建议如下情况采用输尿管镜气压弹道碎石治疗:(1)输尿管阴性结石,输尿管中下段结石，绞痛发作频繁;(2)输尿管结石ESWL治疗无效;(3)结石直径>0.8 cm，病程>3个月，患肾轻中度积水，部分结石直径>1.5 cm，静脉尿路造影检查显示造影剂可通过结石部位者，建议采用输尿管镜气压弹道碎石治疗。对于输尿管结石患者患病时间长、IVU显影欠佳、肾积水明显、输尿管扩张者建议应选用PCNL或开放手术治疗。总之，输尿管镜治疗输尿管结石较其他方法更有效率，立即起效、复治率低及辅助治疗使用率是其的最大优势。熟练而灵活地应用输尿管技术治疗尿路结石安全有效，其对组织损伤小，并发症少，住院时间短，患者痛苦小等优点，已成为治疗输尿管结石的主流技术。

　　【参考文献】

　　[1]Walsh PC, Reti AB, Vaughan ED, et al. Campbells Urology[M].7 th ed Saunders, 2001.27762780.

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　　[4]Borboroglu PG, Amling CL, Schenkman NS, et al. Ureteral stenting after ureteroscopy for ureteral calcali:Multi institutional prospective randomized controlled study assessing Pain,Outcomes and Complications[J]. J Urol, 2001,166:16511657.

　　[5]吴荣佩,李晓飞,郭颖,等.肾盂内高压灌注对肾单位结构影响的实验研究[J].中华泌尿外科杂志，2006，3：164166.

　　[6]李逊，曾国华，陈文忠,等.输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会[J]. 中华泌尿外科杂志，2004，16:431.

　　[7]荆翌峰，夏术阶，孙宏斌,等.游离腹膜管重建黏膜剥脱输尿管的实验研究[J]. 中华泌尿外科杂志,2006,3:174176.