肾结核的影像学表现及临床应用价值

　　作者：王峰， 王静， 王玉杰 作者单位：(新疆医科大学第一附属医院1泌尿外科, 2影像中心, 新疆乌鲁木齐830011)

　　【摘要】 目的：探讨B超、静脉肾盂造影与CT的肾结核表现及其对肾结核诊断的临床应用价值。 方法：54例肾结核患者行B超、静脉肾盂造影与CT检查，分别从肾脏形态改变、肾实质、肾盂肾盏、输尿管、肾功能、有无钙化等方面对肾结核做出诊断;其中21例经手术治疗的中晚期肾结核患者，分别用3种影像学方法对其显示的典型肾结核特点(包括空洞、肾盂输尿管壁增厚和不规则钙化)结果进行分析。结果：B超、静脉肾盂造影及CT诊断肾结核的准确率分别为53.3%，62.8%和90.7%。CT对中晚期肾结核空洞、肾盂输尿管壁增厚和不规则钙化的显示明显优于B超和静脉肾盂造影。结论：CT能够对肾结核病变范围、程度、定位做出正确判断，可作为肾结核治疗前进行评价并制定治疗方案的最有效的影像学检查方法。

　　【关键词】 肾结核; X线计算机体层摄影; 诊断

　　The imaging features and clinical application of ultrasounography,IVP and CT in evaluation of renal tuberculosis

　　WANG Feng， WANG Jing, WANG Yujie

　　(Department of Nephrology, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To discuss the imaging features and clinical application of ultrasounography, intravenous pyelography (IVP), and computed tomography (CT) in evaluation of renal tuberculosis (TB). Methods: The imaging data of 54 patients with renal TB confirmed by clinical and pathology were analyzed retrospectively. All cases underwent ultrasounography, IVP and CT. According to pathological characteristics of renal TB, we reviewed the corresponding imaging disorders including renal distortation, parenchyma， pelvis, urethra, renal function and calcification. 21patients with advanced renal TB accepted surgery, which imaging features were compared with pathological results. Results: The accuracy of ultrasounography, IVP and CT in diagnosis of renal TB were 53.3%, 62.8% and 90.7%, respectively. As far as displaying the cavity, thickening of pelvis and ureter, calcification of advanced renal TB, CT is more sensitively than IVP and ultrasounography. Conclusion: CT could demonstrate the range, site, extent of renal TB and it can be as a more effective method to evaluate the disease before clinical therapy.

　　Key words: renal tuberculosis; computed tomography; diagnosis

　　肾结核是肺外结核最常见的部位，占肺外结核的20%[1]。正确认识肾结核的各种影像学表现及其临床应用价值，对该病的诊断及治疗有重要作用。本文对2006年1月～2007年1月我院经手术或临床证实的54例肾结核患者的影像学资料进行回顾性分析，旨在探讨该病的B超、CT及静脉肾盂造影的影像学表现及各自的诊断价值。

　　1资料与方法

　　1.1研究对象54例肾结核患者中男性43例，女性11例，年龄14～51岁，平均33岁;主要临床表现：腰痛51例，尿频、尿急37例，发热20例，尿痛17例。

　　1.2影像学检查54例患者均行双肾超声、腹部平片+静脉肾盂造影(IVP)及CT检查。超声检查使用Philiphs 3500 超声诊断仪，静脉肾盂造影检查使用西门子3000型数字胃肠机，CT检查设备为GE Lightspeed Plus 型16排CT机(GE,美国)和高压注射器(Medrad, 美国)。

　　1.3图像分析由3名影像科医师(普通X线、B超、CT诊断医师各1名)和1名泌尿外科医师共同分析超声、腹部平片+静脉肾盂造影及CT图像。首先做出定性诊断;然后以肾结核病理学基本改变为基础，对肾脏形态改变、肾实质、肾盂肾盏、输尿管、肾功能、有无钙化以及其它肾周改变等几个方面的影像学表现进行记录。由1名病理科医师和1名泌尿外科医师共同对手术切除标本进行观察，记录其有无空洞形成、肾盂输尿管壁增厚以及钙化的情况。

　　1.4统计学处理采用PEMS3.0软件行卡方检验，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.1治疗及病理结果本组54例均行切除肾组织病理检查确诊为肾结核患者。其中21例行患肾切除：包括16例因结核病变破坏严重或患肾功能严重损害行患肾和部分输尿管切除术(其中1例术前诊断为肾癌行肾切除术);4例尿毒症患者行肾造瘘术(术后1个月血肌酐为98.5～142.8 μmol/L),肾功能改善后行患肾切除;1例经尿沉渣找到抗酸杆菌和IVP确诊为早期肾结核,确诊后因不规则的抗结核治疗,半年后才得到随访,患肾功能已经丧失,才行患肾切除术。21例切除肾脏主要病变表现为：肾实质内多发空洞21例，肾盂及输尿管上段壁增厚20例，肾内不规则钙化13例。

　　2.2影像学检查结果本组54例中双肾均受累者15例， B超诊断肾结核29例，诊断准确率为53.3%，IVP诊断肾结核34例，诊断准确率为62.8%，CT诊断肾结核49例，准确率为90.7%。3种影像学方法联用诊断准确率为94%。B超、IVP及CT对肾结核实质空洞、肾盂输尿管壁增厚及钙化均有不同显示(表1)，CT在显示上述肾结核典型特点方面明显优于其它两种方法(χ2=18.804， P<0.05)。

　　表121例手术切除肾结核患者B超、IVP及CT与病理对照结果(略)

　　3讨论

　　肾结核的主要病理改变为肾实质空洞，肾盂肾盏及输尿管壁增厚以及钙化,这也是影像学手段诊断肾结核的主要依据。IVP主要显示肾结核所致的肾盂、肾盏变形，肾结核空洞，肾内钙化，输尿管僵直、“串珠样”改变等。本组资料显示IVP诊断肾结核准确率为62.8%，在20例未明确诊断的病例中有11例为患肾不显影，IVP考虑为重度肾积水，但进一步CT检查显示为肾实质内出现脓腔空洞及细小钙化，肾盂肾盏壁增厚，肾脏强化较对侧明显减低等典型肾结核表现;4例IVP检查未见异常者CT显示有局限密度减低区及小钙化灶。由于IVP组织分辨率低，腹部脏器前后重叠，难以显示出肾实质局部小空洞及钙化，只能从形态上显示输尿管僵直、“串珠样”改变，无法提供管壁增厚的情况，从而降低了对肾结核的诊断准确率。B超对早期肾结核并没有特异性表现。张宗美[2]研究认为绝大部分中晚期的肾结核可根据其不同的病理发展阶段作出正确的声像图诊断与分型，符合率为86.8%～87.5%。本组B超诊断准确率仅为53.3%，主要表现为肾盂肾盏壁增厚、肾盏颈缩窄变形、肾积水。在未诊断出的病例中，主要是把“肾结核空洞”当成“肾囊肿”，把“钙化”误认为“肾结石”。一般认为B超图像空间分辨率较低，对肾结核诊断缺乏特异性，不能提供输尿管直观走行情况，更不能评价肾脏的功能。但其优势在于方便无创、价廉易行,可反复检查。CT是一种无结构重叠且密度及空间分辨率均高断层成像方法,能清楚显示整个肾脏的横断解剖,对肾实质及肾盂、肾盏的形态结构一目了然。加之目前成熟的三维重建技术，CT可以全面地对肾结核患肾进行评价，包括准确地测量肾脏大小，辨别肾实质有无疤痕、变薄，清晰显示肾盂、肾盏变形，肾盂、肾盏、输尿管壁增厚，空洞壁点状、线状、壳状钙化以及肾形钙化[3]。其诊断准确率和提供信息量均明显高于B超和IVP。本组21例肾结核手术病例, CT所检出空洞、肾盂输尿管壁增厚及钙化的显示与手术结果完全相符，同时比较准确地反映出肾功能状态，这是超声与IVP所不及的。对于肾内异常空洞的清晰显示是CT的一个突出优点,表现为多发低密度灶,断面上聚拢排列,呈花瓣状改变。这是由于纤维化存在,空洞呈向心聚拢排列所致,具有一定的特征性。在晚期肾结核患肾无功能的情况下,CT特别是增强CT对肾盂、输尿管壁增厚、管腔宽窄情况及患肾周围的病理变化有明显的优越性[4]。本组所有病例均行16层螺旋CT扫描分别完成了动脉期和静脉期扫描，并以容积扫描的方式进行了泌尿系大范围薄层扫描，利用多平面重建方法从冠状和矢状多方位、多平面观察病变范围，判断病变程度，从而更加立体的显示出肾实质有无疤痕、变薄，以及肾盂、肾盏变形的情况。CT能较准确的判断中晚期肾结核病变范围、程度、定位及肾脏功能状态，可作为此类肾结核的首选检查方法，而对于早期肾结核的诊断，则需要根据患者的临床表现，合理选择检查方法才能有效地提高诊断准确率。

　　【参考文献】

　　[1]John B, Eastwood D, Catherine M. Tuberculosis and the Kidney[J]. J Am Soc Nephrology,2001,12:13071314.

　　[2]张宗美.肾结核的超声诊断与分型的临床价值[J].中国超声诊断杂志, 2005,6(2):105108.

　　[3]肖芝豹,郭小蓝,赖文雄.中晚期肾结核放射学检查方法评估[J].放射学实践,2005,20(6):504505.

　　[4]Sudakoff GS, Guralnic KM, Langenstroer P, et al. CT urography of urinary diversions with enchanced CT digital radiography: preliminary experience[J]. AJR,2005,184:131138.