预防经尿道前列腺增生症电切术中出血的措施

　　作者：翟保生　郭顺利　刘洪久　苏世强　陈延　　作者单位：河北省石家庄市中心医院泌尿外科

　　【关键词】 前列腺增生症;经尿道前列腺增生电切术;出血

　　我科自2002年12月至2011年5月，经尿道前列腺电切术(TURP)共348例，成功经验告诉我们对防止和减少术中出血有显著作用，能有效降低手术操作难度和风险，疗效满意，供同道探讨。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组348例，年龄49～90岁，平均年龄74.5岁;均有明显排尿困难的梗阻症状;病史3～20年，平均5.5年;均经正规保守治疗无效，有明确的手术指证。术前尿潴留史者86例，膀胱造瘘者26例，合并膀胱结石12例。高血压85例，糖尿病45例，冠心病48例，脑血管病后遗症42例，肺气肿11例，腹股疝23例，肾功能不良28例。彩超前列腺检查报告：按长度×宽×高×0.52×1.05计算重量41～131 g，平均60 g。

　　1.2　治疗方法

　　完善的术前准备，先治疗并发症。如冠心病、肺气肿、糖尿病、高血压、脑血管等病变控制在正常或能耐受手术的情况下。心、脑血管等疾病，常年服用阿斯匹林者必须停药1周以上。非那雄胺5 mg,1次/d，术前口服1～2周。尿潴留者留置导尿7 d以上，膀胱结石先碎石治疗。术前常规3～5 d静脉滴注抗生素。术前10～15 min可静脉注射血凝酶1 kU。手术在腰麻或硬膜外麻醉下进行，取截石位，应用可持续灌洗式电切镜(F25)。冲洗液5%葡萄糖，糖尿病者改用3%甘露醇，冲洗液不高过膀胱60 cm。电切功率140～160 W，电凝功率60～80 W。进镜后首先明确后尿道、精阜、前列腺、膀胱颈、输尿管口、膀胱三角区等重要解剖标志。手术根据个人经验按一定章法进行，但大体积特别是BPH(>80 g)应先从膀胱颈约5、7点处开始，先切出膀胱颈到精阜的纵行标志沟，深至外科包膜。仔细电凝主要血供和出血点，该两处组织切除满意后，沿此平面切除中叶残留腺体组织，向两侧叶扩大切除，最后切除12点位置，修整切除前列腺尖部，明确前列腺组织切除满意，尤其前列腺尖部组织一定要切干净，预测术后能正常排尿后，观察创面无出血，冲出膀胱内脱落组织碎块，膀胱注满水后拔镜，按压腹部排尿良好，置F22三腔气囊尿管，气囊注水30～40 ml，酌情是否牵引尿管，尿管冲洗畅通，即可返回病房。

　　2　结果

　　手术时间40～81 min，平均52 min，切除腺体组织32～108 g，平均46.5 g，术中出血少，术中、术后无输血。术后0.9%氯化钠溶液酌情冲洗膀胱1～2 d。5～7 d拔出尿管。均排尿畅通，术后平均住院7 d。痊愈出院。10例尿道口狭窄，经尿道扩张治愈。3例急性附睾炎，抗炎治愈。1例术后9个月复发行二次手术痊愈。余术后随访患者均满意，生活质量明显提高。

　　3　讨论

　　BPH是老年男性的常见病及多发病。发病率高，就诊率低，得到正确治疗的更少。严重影响广大患者身心健康和生活质量，增加了家庭和社会负担。TURP虽不算最完美的治疗方式，但与传统的开放手术比较具有适应症广泛、创伤小、恢复快、住院时间短等优点;与其他治疗方法，如核素、微波、射频、激光等比较，前列腺切除较彻底、疗效持久、可靠等优点，近期和远期效果其它方法都无法超越TURP，已基本取代了开放性手术，成为治疗前BPH的常用术式和首选方法，被视为“金标准”[1]。但术中出血不止将导致严重后果[2]。下面我们分析其原因，并提出一些具体的预防措施及方法。

　　3.1　TURP术中出血原因

　　TURP术中止血是手术成功的关键之一，出血难免，出血不止是最严重的并发症，后果不可设想。所以有效止血非常重要。TURP手术出血原因主要有：(1)解剖因素：前列腺是血供丰富的腺体，多分只于膀胱前列腺沟下行前列腺包膜穿入前列腺实质，但是前列腺血供来源主要是膀胱下动脉(74.3%)[2] 然而发生BPH时，此组动脉会增粗为供应增生腺体的主要血管，在膀胱和前列腺交界5、7点处进入腺体。(2)全身因素：患者合并高血压、糖尿病、冠心病、脑血管等疾病，常年服用阿司匹林、凝血功能障碍疾病等，导致术中容易出血和止血困难。(3)局部因素：尿潴留、尿路感染等可造成局部充血、水肿等术中易导致出血。(4)手术操作因素：术中出血量也取决术者的技术[3]，切除方法尤为重要。如创面凹凸不平，出血点难于发现、止血不彻底、电切及电凝痂皮脱落、前列腺包膜损伤、腺体组织残留、气囊尿管使用不当等。

　　3.2　TURP术中出血的预防

　　术中出血预防为主，止血技术尤为重要。应从多方面注意：(1)完善术前各项准备：①常规检查后正确评估患者基本情况。如心、脑血管疾病抗凝治疗者术前只少应停用抗凝剂7天。高血压者应控制接近正常。糖尿病控制基本正常。凝血机能异常者明确诊断并相应治疗。尿潴留及尿毒症者留置导尿1周以上，因尿潴留也可使前列腺充血、水肿加重手术出血，尽可能使肾功能恢复或接近正常。②药物正确使用：非那雄胺可抑制前列腺组织血管生成减少腺体充血使腺体缩小，术前口服可缩小腺体同时减少因腺体充血引起的术中出血[4]，术前3～5 d应用有效抗生素，BPH特别是尿潴留者多合并不同程度的感染，可加重腺体充血、水肿，炎症减轻后可以减少术中腺体出血。术前10～20 min静脉注射血凝酶1 kU，TURP使用血凝酶[5]对BPH并发心、脑疾病的患者是有益的。(2)TURP术中技巧：①熟悉解剖情况，术者心中有数，要有立体感，定向定位准确，准定电切的部位，精阜、前列腺、膀胱颈、输尿管口等重要解剖标志辨认清楚并牢记。②尤其是大体积BPH先从膀胱颈约5或7点处切割，切出膀胱颈到精阜的标志沟，一定要深至外科包膜。在这个位置处理要特别注意，遇到出血点要止血可靠，要谨慎小心既要切净前列腺组织，还要避免切穿外科包膜。③熟练掌握操作技术，特别是初学者TURP掌控难度较开放性手术大，对操作技术的要求更高[6]，要始终保持视野的清晰。术中步步为营，要运刀平稳，使组织层次清楚，一定做到边切边止血，特别是对于较大的出血点则必须立即止血，防止过多腺体组织残留，切面力求平整、光滑，才容易观察到出血的部位保证一个清晰的视野，以便用电切环去发挥精确切割组织和有效止血功能，避免盲目乱切造成穿孔使静脉窦开放引起更大的出血，有效减少术中出血和冲洗液的吸收和其它问题。④正确使用三腔气囊尿管，气囊尿管牵拉压迫是只能控制静脉出血，决不能依靠气囊导尿管压迫解决动脉出血的问题，要保障合理的冲洗速度，保持气囊尿管冲洗、引流畅通，保证气囊压迫膀胱颈部，使前列腺窝与膀胱隔开，阻止窝内出血反流膀胱，酌情牵引尿管，发挥止血作用，严防气囊滑入腺窝与膀胱隔离不全。

　　掌握以上几点对防止和减少TURP术中出血确实有显著作用，使初学者便于掌握，有效降低了手术操作难度，加快了手术速度，提高切除效率和质量，大大降低了手术风险，使手术顺利完成。也能充分体现出TURP确实是一种微创手术，它具有操作简单、损伤小、出血少、痛苦小、手术时间短、并发症少、术后恢复快、住院时间短、安全、疗效可靠等优点，扩大了手术适应证，特别是年老体弱并发症多的也可手术。

　　【参考文献】

　　1　叶敏.经尿道前列腺电切术与汽化切除术的并发症分析.中华泌尿外科杂志，2006,27：563.

　　2　吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学.第1版.济南：山东科学技术出版社，2004.1188.

　　3　李强.经尿道前列腺增生电切术和汽化电切术中技术后出血原因探讨.中国微创外科杂志，2006,6,11：890-891.

　　4　刘孝东.非那雄胺减少TURP术中出血的机理研究.中华泌尿外科杂志，2003,24：694-696.

　　5　洪锴.经尿道前列腺增生电切术的失血观察及血凝酶应用的效果分析.临床泌尿外科杂志，2007,22：451-453.

　　6　姚立欣.经尿道前列腺电切与汽化电切术的疗效比较.中华泌尿外科杂志，2009,30：271.