前列腺增生并膀胱结石的微创治疗

　　作者：丁方成,黄金国,陈翔,郑奇传,徐刚　　作者单位：

　　【摘要】目的 探讨治疗前列腺增生(BPH)并膀胱结石安全、高效的治疗方法。 方法 采用经尿道前列腺电切术(TURP)结合气压弹道碎石术治疗20例BPH并发膀胱结石患者，并分析其疗效。 结果 所有患者均一次处理成功，除8例有膀胱粘膜散在充血外，未出现膀胱穿孔等并发症，术后1~6个月随访，国际前列腺症状评分(IPSS)平均7.5分，生活质量评分0~2分。 结论 TURP结合气压弹道碎石术治疗BPH并膀胱结石避免了开放手术的创伤，减轻了患者的痛苦，是一种安全、疗效确切的理想手术方法。

　　【关键词】 前列腺增生; 膀胱结石; 经尿道前列腺电切术

　　BPH是老年男性患者的常见病、多发病，往往并发膀胱结石。我院于2004~2007年应用经尿道前列腺电切术(TURP)结合气压弹道碎石技术治疗良性前列腺增生(BPH)并膀胱结石患者20例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组20例，年龄59~82岁，平均67岁。病程1~10年，均有明显的排尿困难，根据前列腺指诊、B超检查、静脉肾盂造影检查及CT检查诊断为BPH并发膀胱结石，结石直径1.0~3.0 cm，单发13例，多发7例，其中前列腺I度增生3例，II度增生14例，III度增生3例，并发高血压10例，慢性支气管炎、肺气肿5例，糖尿病4例，因并发急性尿潴留而行保留导尿者6例，8例有反复尿路感染。术前国际前列腺症状评分(IPSS)19~35分，平均29分，生活质量评分4~6分，平均5分。

　　1.2 治疗方法 术前对高血压患者，控制血压使其平稳。对尿路感染患者，应用抗生素控制感染。对糖尿病患者，控制空腹血糖<8.0 mmol/L; 对肾功能不全患者留置导尿管引流，使血肌酐降至正常范围;对高血压伴冠心病患者治疗至心功能正常，心电图显示为非活动期;对肺功能不全者，待肺功能好转后手术。

　　采用硬膜外腔阻滞麻醉，患者取截石位，先用德国WOLF F8~9.8硬性输尿管镜或沈大F24肾镜经尿道置入膀胱观察，了解膀胱内有无肿瘤、憩室以及结石的大小、数目、形态等，从操作通道置入直径1.6 mm的气压弹道碎石探针，末端通过手柄连接空气压缩机，气压设置为0.3~0.5 MPa，以连续模式将结石击碎成小于6 mm的碎块或小颗粒(对于难以击碎的较大结石换用碎石钳夹碎结石)。退出输尿管镜或肾镜，改用F26 Storz前列腺电切镜进入膀胱，用Ellik冲吸器冲吸尽膀胱内碎石，检查膀胱壁情况，明确无膀胱壁穿孔，以及是否存在残留结石，若有稍大残留结石，可用取石钳取出，再检查后尿道、精阜及前列腺增生情况，随之采用分区切割法进行前列腺电切术，对中叶增生明显者，先切除中叶，再将双侧叶切除。对双侧叶增生为主者，则先在膀胱颈至精阜切出一条通道并深达包膜，分别将双侧叶切除至包膜。最后将前列腺尖部残留腺体切除，注意勿损伤外括约肌，电切镜退至精阜远侧，一面充盈膀胱，一面观察精阜远侧膜部尿道呈圆形张开且无残存腺体突入尿道。用Ellik冲吸器吸出切除的前列腺组织，放置20~22号三腔气囊尿管，气囊注水30～50 ml牵拉，持续膀胱冲洗。

　　2 结果

　　20例患者均一次手术成功，手术时间80~120 min，其中碎石时间30~60 min，前列腺电切时间控制在60 min以内，除8例有膀胱粘膜散在充血外，均无膀胱穿孔，也未出现前列腺电切综合征(TURS)。术中、术后没有患者需输血，也未发生需外科处理的术后出血。术后持续膀胱冲洗，冲洗液术后24小时基本转清，冲洗时间2~3天，术后5~7天拔除导尿管，拔管后均排尿通畅。术后复查KUB，膀胱内均无结石残留。术后1~6个月随访14例，患者IPSS评分5~11分，平均7.5分，生活质量评分0~2分。

　　3 讨论

　　BPH为男性老年人的常见病，随着生活水平提高，人的寿命延长，BPH的发病率呈日益增多的趋势。BPH并发膀胱结石的发病率在10%以上，并发感染者多为阳性结石[1]。下尿路梗阻导致尿中晶体、脱落粘膜细胞、微结石滞留于膀胱以及梗阻继发感染是结石形成的主要原因。前列腺重量与膀胱出口梗阻呈明显正相关，因此，除了有效去除膀胱结石外，在安全前提下尽可能完全切除增生的腺体组织，应该是此类手术遵循的原则[2]。对BPH并发膀胱结石者，传统的治疗方法是作膀胱切开取石，同时作前列腺切除术。该术式因创伤大、术中出血较多、术后患者恢复缓慢，住院时间长，有时还会出现诸如伤口感染、尿瘘等并发症。如果能有一种方法不用切开膀胱，经尿道便将结石处理干净，然后再行前列腺电切，同期完成手术，必将使患者大大受益。随着内腔镜技术的发展和新的碎石技术的不断涌现，一期腔内治疗逐渐成为BPH并发膀胱结石治疗的首选方法。常用方法有：①TURP加液电碎石或机械碎石钳碎石术;②TURP加ESWL;③TURP加气压弹道碎石术;④TURP加钬激光碎石术[3]。李立宇[4]报道应用液电碎石或机械碎石结合TURP治疗BPH并膀胱结石具有手术时间长、碎石效率不高、膀胱易损伤等缺点。大力碎石钳只适用<2.5 cm的结石，且稍有不慎便会出现膀胱壁损伤，甚至造成穿孔，有时不得不改为开放手术。激光碎石系统价格昂贵，基层医院不易推广，且手术费用高，患者不易接受。气压弹道碎石是利用压缩空气产生的能量驱动碎石机手柄子弹，使子弹变高速运动撞击探针，从而击碎结石，具有不放电、不损伤器械、碎石成功率高等优点，是一种安全、高效、无热损伤的碎石方法[5]。与腔内机械碎石方法比较，气压弹道碎石不受结石大小限制。

　　对于症状严重而药物治疗不佳的患者，前列腺切除术仍是BPH的最佳方法之一，TURP因其对患者损伤小、痛苦少、恢复快等特点，已经取代传统的开放手术，成为治疗BPH的"金"标准[6]，对高龄或合并心肺疾病者更为合适。在西方国家，90%以上的BPH患者采用的是这种手术方式。在我国，TURP已成为治疗BPH的一线治疗方法。我院应用TURP结合气压弹道碎石治疗BPH并膀胱结石患者20例，结石清除彻底，且无膀胱壁损伤或严重并发症，效果满意。

　　我们认为对BPH并膀胱结石患者，手术应先处理结石，后处理前列腺。因为先处理结石视野清晰，便于碎石，而且在结石清除后可明确检查膀胱壁是否穿孔，也有利于TURP手术定位，避免损伤输尿管口和膀胱三角区。反之，在结石的处理中易造成前列腺窝的再损伤及前列腺创面渗血增多，同时创面长时间暴露于冲洗液中易发生TURP综合征。

　　碎石中应注意以下几点：①碎石必须在直视下操作，探针超过内窥镜前端10~20 mm，而且碎石时只需探针接触结石，不可向前推进探针，以免造成膀胱壁穿孔。②碎石时膀胱内不可充水过多，一般控制在200~250 ml，这样可轻轻将结石压在膀胱壁上进行碎石，碎石时探针始终对准一点，结石易碎裂。③对多发性结石，应先碎较大结石，后碎较小结石，而后用Ellik冲吸器吸出碎石块。④若膀胱内残留个别结石冲吸困难，可用碎石钳夹碎结石再作冲吸或用取石钳直接取出。⑤用Ellik冲吸器冲吸碎石时应朝膀胱壁不同方向冲吸，以防结石残留在小房中，并用膀胱镜检查结石是否取净，如发现碎石与膀胱粘膜粘连，可用电切环刮离吸出，否则将造成术后结石残留和尿管阻塞，引起尿管气囊破裂或术后继发出血。⑥进行TURP时必须将灌洗液改为4%～5%的甘露醇液。⑦并发膀胱结石的BPH常伴三角区炎症或不稳定膀胱，术后持续镇痛可减少膀胱痉挛的发生。

　　【参考文献】

　　1]吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社，1993:941.

　　[2]刘士贵，杜广辉，张峻，等.BPH并发膀胱结石的微创治疗.临床泌尿外科杂志，2006，11：870-871.

　　[3]范民，肖传国，曾甫清. BPH并发膀胱结石的电切镜处理.临床泌尿外科杂志，2006，9;682-685.

　　[4]李立宇.前列腺增生并膀胱结石的腔内处理. 临床泌尿外科杂志，1998，4：169-170.

　　[5]刘江山，高兴成.前列腺增生并膀胱结石的腔内治疗. 临床泌尿外科杂志，2001，16：519-520.

　　[6]Varkarakis J,Bartsch G,Horninger W,et al.Long-term morbidity and mortality of transurethral prostatectomy:a 10-year follow-up.Prostate,2004,58(3):248.