缩窄回肠悬吊增强可控膀胱术10例临床疗效观察

　　作者：冀荣俊　孙毅伦　张端卫 　　作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 泌尿外科，233000

　　【摘要】目的 观察缩窄回肠悬吊增强可控膀胱术的临床疗效。方法 对10例膀胱肿瘤患者行全膀胱切除，验证缩窄回肠悬吊增强可控膀胱术临床效果。结果 10例手术顺利，患者随访3～48个月，贮尿囊平均容量460 ml，无输尿管返流。白天控尿良好。容易插管排尿。结论 缩窄回肠悬吊增强可控膀胱术具有贮尿囊容量适当、内压低、控尿良好等。

　　【关键词】 膀胱肿瘤,可控性,尿流改道,回肠代膀胱

　　【Abstract】 Objective To investigate effects of enhanced efferent tube suspension using tapere dileum as continent urinary reservoir.Mechods Tapered ileum as continent urinary reservoir was performed for 10 cases of bladder cancer after total cystectomy.Results The 10 cases were followedup for 3～48 months.The average capacity of the urinary reservoir was 460ml and no urine reflux into the ureter occurred.Continence of urenation was excellent at daytime.There was easy catheteriztion.Conclusion Tapered ileum as continent urinary reservoir can provide a switabld reservoir capacity,low intrareservoir pressure,and excellent continence.

　　【Key words】 Bladder neplasms; Self control urination; Urinary diversion; Ileal replacement of the bladder

　　肠道可控膀胱术，术后尿液可控，生活方便，减少了患者的心理负担，提高了患者生活质量，已成为膀胱全切术后尿流改道的手术方式之一。我院2001年9月～2007年1月共施行了10例缩窄回肠悬吊增强w形可控回肠膀胱术，均取得了满意的效疗，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组10例，男性9例，女性1例。年龄50～77岁，平均68岁。均有间歇性无痛性肉眼全程血尿，所有患者均行B超、CT、KUB+IVU及膀胱镜检查加活检，发现多发性肿瘤7例，浸润性肿瘤3例，有单侧输尿管扩张肾轻度至中度积水2例。术后病检示：膀胱移行细胞癌III级4例，II～III级4例，印戒细胞癌l例，差分化腺癌1例。临床分期：T2a2例，T2b6例，T0～T1。2例。

　　1.2 手术方法 常规行根治性全膀胱切除，于腹膜外游离出6～8 cm输尿管，于近膀胱处切断输尿管并插入支架管。距回盲部约1 5～20 cm处截取带血供末段回肠50 cm，恢复回肠连续性。用甲硝唑溶液冲洗游离段肠腔，再用无水酒精灌注肠腔5～l0 min并用生理盐水冲洗干净。沿对系膜缘剖开游离远端肠段40 cm，保留近端10 cm肠管不剖开做输出道。将剖开肠管排成W形，用30可吸收线全层连续内翻缝合相邻的肠缘使形成直径约为12～15 cm的近似球形贮存囊。以改良乳头法[1]将两侧输尿管分别移植于贮尿囊底部，输尿管内置引流管经贮尿囊壁引出至体外。贮尿囊注水260～300 ml以观察容量及有无漏尿。将贮尿囊移位于盆腔偏右侧腹膜外间隙内。经游离肠管近端插入F12尿管于贮尿囊内用肠管包绕，做缩窄缝合，再更换F14～F16尿管于贮尿囊内，同时经贮尿囊壁插入肠膀胱造瘘管并将其置于接近贮尿囊底部。以缩窄后的肠管作为输出道并将其间断缝合固定于腹直肌鞘上，并用涤纶心脏补片1×3 cm，将缩窄回肠的输出道悬吊在前腹壁上以增加输出道的阻力，增强可控效果。切除脐孔，将输出道肠远端与脐部缝合。将左右输尿管支架管和肠膀胱造瘘管从腹壁另做切口引至体外。

　　2 结果

　　本组10例手术均获成功。全部病例均获得随访，随访时间3～48个月，平均26个月。

　　2.1 手术近期疗效观察 术后出现应激性溃疡3例，腹壁切口感染2例，肺部感染1例，急性肾功能不全2例，均经相应治疗痊愈。未发生肠瘘、腹腔脓肿、出血、吻合口坏死脱落等严重并发症。全部可控性回肠膀胱输出道均获得良好的可控性。回肠缩窄输出道病例均能顺利插管，自行清洁导尿，无输出道狭窄。所有患者均于术后20～45 d痊愈出院。

　　2.2 手术远期疗效观察 全部病例均随访3个月以上，病例均健在，未发现转移灶。1例术后发生导尿困难，重新留置尿管10 d，指导尿方法，未再出现导尿困难现象。手术1个月膀胱容量260～300 ml，6个月以后容量300～600 ml，3～5 h导尿1次。所有病例均半年复查1次肾功能、电解质、静脉造影、B超及尿常规。但有2例患者出现反复尿路感染。全部患者肾功能均正常，1例高氯性酸中毒及电解质失衡;1例患者术后3个月复查发现有单侧输尿管返流，但1年后返流消失。术后行静脉肾盂造影6例，均未发现输尿管扩张。术后行膀胱造影，均未发现输尿管返流征。术后测回肠膀胱充盈状态下压力平均21.5 cm H2O(18～29.6 cm H2O)。

　　3 讨论

　　可控性尿流改道的目标是要建立一种与正常泌尿道相似的功能。即建立容量大、低内压、高顺应性和水电解质重吸收维持在最低水平的贮尿囊，是防止输尿管返流，保护肾功能，防止水电解质平衡紊乱和良好控尿机制的关键。我们选用末段回肠完全去管化W形排列制成的贮尿囊可基本达到上述要求。由于切断了肠管的环形肌和斜形肌，削弱了肌肉收缩力，同时肠管排列成W形时使不同方向不同部位的肠壁蠕动对贮尿囊的压力相互抵消，有利于使贮尿囊保持低压、稳压状态，增加了顺应性。40 cm长的回肠管将其去管化W形或U形排列缝合后形成的贮尿囊容积理论上可达到660 ml。这样的容量基本上可满足患者日常生活的需要。因此我们认为截取制作贮尿囊的肠管长度以35～40 cm为宜。若肠管太短，其贮尿囊容量过小，术后易发生溢尿或尿失禁;若容量过大，尿液与肠壁的接触面积相对较大，术后易发生水电解质平衡失调。本组术中测定贮尿囊容量在200～300 ml，术后6月测量的贮尿囊容量为300～600 ml，可基本满足患者日常生活的要求。我们将W形排列的肠缘缝合方法改进成连续全层内翻缝合法制备贮尿囊，明显缩短了手术时间，达到了减少出血及防止贮尿囊漏尿的目的。

　　输尿管与贮尿囊吻合的目的是保证尿液顺利通畅的进入贮尿囊，防止发生贮尿囊内尿液向输尿管返流，避免发生输尿管狭窄和输尿管返流。既往我们肠带膀胱多采用肠黏膜沟输尿管肠膀胱吻合术(LEDUC法)，发现有输尿管开口狭窄病例。本组采用将输尿管远端直接植入贮尿囊内1～1.5 cm，在贮尿囊外将输尿管与贮尿囊浆肌层用丝线缝合4～6针固定的方法完成输尿管与贮尿囊的吻合。此种方法操作简单、吻合可靠[1]。膀胱镜检查发现，游离在膀胱腔内的末段输尿管长约1 cm，外表完全黏膜化，喷尿时可见管口张开，不喷尿时管口呈闭合状态[2]。随访3～48月未发现有吻合口狭窄和输尿管返流。

　　可控肠膀胱输出道要求插管容易且能抗尿失禁。本组采用游离回肠近端10 cm做输出道，由于该段肠管的蠕动方向是朝向贮尿囊的，同时该段肠管又进行了缩窄缝合，并在腹直肌鞘上缝合悬吊因此增强了抗尿失禁的作用。由于需要患者自行导尿，可能因输出道过长、狭窄、弯曲使导尿管不能插入贮尿囊，反复插管可能损伤代膀胱，若导尿管位置不当使尿液引流不充分，尿残留诱发结石形成及泌尿系感染[3]为避免输出道肠管扭曲造成术后插管困难和防止缩窄缝合肠管松解，我们将该段肠管与腹直肌鞘间断缝合数针予以固定[4]。我们认为肠管与腹直肌鞘间断缝合有增加肠管控尿作用。从本组病例随访结果看，患者自身插管无明显困难，术后早期1例有夜间溢尿现象发生，术后半年基本上无夜间溢尿现象，说明本术式控尿满意。黄健等认为回肠末端折叠，紧缩缝合在可控输出道的建立至关重要[5]。我们手术回肠末端并未折叠，可控性良好。采用脐部造口的方法位置隐蔽，避免了其它脐部造口对患者心理产生的不良影响。

　　回肠可控膀胱术的缺点是所用肠管较多，一定程度上影响一些物质的重吸收，去管重建手术步骤较多[6]，相对于新膀胱，需增加一条完整的输出道，这就需要有更多用于重建的肠段及更长的手术时间，也可能造成严重的消化道及代谢并发症。经腹壁可控尿流改道控尿效果比较可靠，仍然是泌尿外科医师进行下尿路重建的主要术式之一。

　　【参考文献】

　　[1] 蔡松良，郑 功，王康儿，等.改良原位回肠代膀胱术[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(9)：547549.

　　[2] 周芳坚，秦自科，刘卓炜，等.肠代膀胱术中输尿管吻合方法的改进[J].临床泌尿外科杂志，2004，19(8)：453464.

　　[3] Robert W，Christine W，Rudolf H.Long term results of ileocecal continent urinary diversion in patients treated with and without previous pelvious pelvic irradiation[J].J Urol，2002，167(5)：20582062.

　　[4] Xu YM，Qiao Y，Wu DL，et al.Efferent tube suspension as a continent diversion mechanism：A preliminary report of a clinical study[J].J Urol，2002，168(5)：20272029.

　　[5] 黄 健，姚友生，湛道明.可控性膀胱术后远期并发症及其防治[J].中华泌尿外科杂志，1996，17(9)：534536.

　　[6] 史沛清，张春影，史东民，等.Indi ana可控膀胱成形术39例疗效观察[J].中华泌尿外科杂志，1997，18(10)：604606.