经尿道前列腺切除术治疗前列腺增生2 070例临床分析

　　作者：迪力夏提·吾麦尔 作者单位：喀什地区第一人民医院泌尿外科, 新疆喀什844000; 新疆维吾尔自治区人民医院泌尿二科, 新疆乌鲁木齐830000; 新疆农三师医院泌尿外科; 4喀什市人民医院泌尿外科, 新疆喀什844000

　　【摘要】 目的：探讨经尿道前列腺切除术(TURP)的可行性、存在问题及解决措施。方法：选择2001年11月~2007年4月在喀什地区及周围部分地区各级医院2 070例良性前列腺增生(BPH)患者，均行TURP。结果：TURP手术顺利，平均手术时间52.9 min，平均切除前列腺组织35.9 g，术中平均出血量 45 ml;术后平均膀胱冲洗时间2.25 d，留置尿管时间5.14 d，住院时间12.44 d。术中输血5例，术后第1天输血9例。发生电切综合征(TURS)1例，膀胱爆裂1例，二次电切镜下止血7例。结论：开展TURP术须严格掌握手术适应证，加强术后管理。

　　【关键词】 良性前列腺增生 经尿道前列腺电切术 临床疗效

　　Extending application transurethral resection of prostate (report of 2 070 cases)

　　Dilixiati·Wumaier, Aikebaier·Wumaner, ZHANG Zhi-jiang, et al

　　(Department of Urology, First People ’s Hospital of Kashgar Prefecture, Kashgar 844000, China)

　　Abstract: Objective: To discuss the availability of using the transurethral resection of prostate (TURP) and existing problems and solving measures. Methods: 2 070 cases of benign prostatic hyperplasiac (BPH) were treated with TURP in different grade hospitals in this prefecture and surrounding regions. Results: It was successful of using TURP in every grade hospitals. The general results were satisfactory. The average period of operation time was 52.9 min, average weight of resected prostate tissue was 35.9 g, average bleeding were 45 ml, irrigation time were 2.25 d, catheterization time were 5.14 d, hospital stay time were 12.44 d. blood transfusion cases were 5 intraoperation and 9 postoperation. Postoperative complications include bladder blow out, TURS, reopration, etc. Conclusions: Our results showed that strict grap this operation indication, strengthen postoperative administration, strengthening technical cooperation between different grade hospitals, to pay attention to train specialist cross-correlation technique are the keys to success of TURP.

　　Key words: benign prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate; clinic effect

　　经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate, TURP)被誉为治疗前列腺增生症(BPH)的“金标准”[1]，具有微创安全的优点。但因其技术难度大和对术者要求高而难以在基层医院推广应用。喀什地区及周围部分地区各级医院于2001年11月~2007年4月开展TURP术，治疗良性前列腺增生患者2 070例，疗效满意，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料2 070例BPH患者，均经血清前列腺特异抗原(PSA)、直肠指诊(DRE)、前列腺B超、剩余尿(RU)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOLS)、尿流率检查确诊。年龄50～95岁，平均72.5岁。病程6个月~12年，平均7.8年。并发症：尿潴留580例，膀胱肿瘤9例，膀胱结石37例，肾功能不全89例，腹股沟斜疝19例;1 568例合并不同程度的高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等。经B超测定前列腺重量30~220 g，平均52 g，平均剩余尿(RU)80 ml;术前平均最大尿流率7.5 ml/s，国际前列腺症状评分(IPSS)平均25分，生活质量评分(QOLS)5.6分。患者术前前列腺特异性抗原(PSA)升高者或直肠指诊可疑结节者行直肠B超引导下穿刺活检排除前列腺癌。

　　1.2手术方法采用日本Olympus电切镜及德国Wolf电切镜系统。连续硬膜外麻醉，伴有骨质增生难以置管的患者行气管内插管全麻，取截石位。电切镜监视下置入电切镜，充盈膀胱后先行膀胱镜检查，了解膀胱、前列腺部尿道、精阜的解剖关系，测定膀胱颈部至精阜上缘的距离。合并膀胱结石者先行腔内碎石;合并膀胱肿瘤者先行膀胱肿瘤电切术;合并腹股沟斜疝者先行TURP，条件允许再行斜疝修补术。前列腺三叶增生者先切除中叶，再切除两侧叶。5~7点切割中叶，至前列腺包膜;两侧叶切割前在精阜水平先作一圈点状切割作为标志，然后将电切镜转向12点处的颈部行增生组织的切割，直至包膜。从11点到7点切割右侧叶，从1点到5点切割左侧叶，最后切割精阜周围。术中用5%葡萄糖或4%甘露醇持续冲洗膀胱，手术时间超过1 h者，必要时加用速尿20~40 mg和地塞米松10 mg。切割完毕，Elic冲洗器取出切除前列腺组织送病理检查。术毕留置尿管，持续膀胱冲洗。

　　2结果

　　2.1术中及术后一般情况手术时间为35~130 min，平均52.9 min;切除前列腺组织14~110 g，平均35.9 g;术中应用Desmonol比色法估算出血量平均45 ml;术后平均膀胱冲洗时间2.25 d，留置尿管时间5.14 d，住院时间12.44 d。术后平均随访3个月，获随访1 867例，疗效满意。平均最大尿流率18 ml/s，IPSS 5.8分，QOLS 1.7分，与术前比较均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2近期手术并发症3例术中转开放手术，其中1例因膀胱结石经尿道碎石失败;1例中叶较大，明显突入膀胱，电切开始出血，视野不清，开放止血;1例因膀胱爆裂，开放行膀胱修补并引流术;二次电切镜下止血7例。术中输血5例，术后第1天输血9例;发生电切综合征(TURS)1例，术后第4天出现大面积心梗死亡1例，术后出现暂时性尿失禁18例，其中12例经提肛训练1周内恢复，6例13周后恢复。术后4周继发出血4例，经住院抗炎、留置导尿、对症处理后治愈。术后拔管不能自行排尿18例，再次留置导尿48 h。随访期内发生尿道狭窄5例，逆行射精14例，急性附睾炎7例，勃起功能障碍5例。

　　3讨论

　　3.1病例的选择恰当的病例选择、充分的术前准备是保障成功开展该项新技术的首要条件。开展初期建议选择增生低于Ⅱ度、内科合并症较轻较少的患者为宜。本地区BPH患者具有病史较长、合并症多等特点。1例电切综合征患者术后出现心梗死亡可能与手术开展初期病例选择不恰当及术后管理不当有关。因此，对于合并内科疾病的患者术前给予合理治疗，严格掌握手术适应证，以降低术中、术后并发症。

　　3.2手术步骤术中操作及组织辨认是初期开展电切术的两大要点。我们的经验是先切除前列腺5~7点处，切至包膜电凝前列腺供血动脉后，再切除其他组织，可明显减少出血，而且利于其他部位的快速切除。术中观察增生腺体组织常呈淡黄色，质地松软，向前列腺腔中突出，易于切割。当观察到手术创面淡红色、不突入腔中、质地较坚韧、纤维呈网状排列，则表明已经到达前列腺包膜，应立即终止继续深切。前列腺尖部和膀胱颈部腺体残留是影响术后效果的最主要的原因，两个部位处理恰当与否直接影响术后效果。对高危患者在术中首先重点处理膀胱颈部和前列腺尖端，然后根据术中情况分别向两侧切除，并做好止血，这样可在术中出现异常情况时终止手术，并可获得较好的手术效果。

　　3.3常见并发症的预防及处理措施

　　3.3.1术中出血的处理术中常见并发症为出血[2]，认真稳妥地止血是手术成功的关键，也是初期开展TURP术者感到最棘手的问题。出血主要原因是技术生疏、经验不足、术中未严密止血及靠Foley导尿管牵拉压迫止血，最终造成出血等并发症。采用边切边止血的方法，尤其是颈口部位向膀胱内方向出血的小动脉和静脉，前列腺窝、颈口边缘部位的出血点要彻底止血。

　　3.3.2TURS及预防措施TURS主要是因为术中低渗的灌注液通过切开的静脉血管直接吸收入血，或通过切穿的前列腺包膜进入腹膜后，短时间内吸收进入血循环，造成血容量过多、稀释性低血钠，严重时出现左心衰竭和肺水肿、脑水肿，危及患者生命。Hubert等[3]认为冲洗液的吸收与膀胱压有关，与电切时间及组织切除量多少无关，不强求彻底切除组织，要求创面平整流畅。切除和止血应当是并行的，切除不要一处深挖，避免造成包膜穿孔。膀胱颈部是前列腺与膀胱的交接处，是TURP最易穿孔的部位，此处穿孔易引起大量冲洗液外渗甚至TURS[4,5]。动态观察术后血生化指标可早期发现电解质紊乱，防止发生电切综合征[6]。

　　3.3.3保证术后尿路通畅的措施(1)在切割腺组织时电切环应稍向深部挖取，使切下的组织块两头薄中间厚，切割形成的腺窝创面为弧形的。(2)切割后残留腺叶术后可倒下象活瓣样堵塞膀胱内口。对这种突起的腺叶，应以环形纤维的内括约肌作为切割起点的标志，且须防止向内切割过深，损伤输尿管口。(3)精阜是切割终点的标志，向外超过此范围可能损伤外括约肌而引起后果严重的尿失禁。但精阜两侧的腺组织必须切除，否则会堵塞尿道而影响排尿通畅。(4)切割完毕，用Elik抽吸器彻底清除膀胱内的组织块，最后需做排尿通畅试验。在术前充分估计腺体的大小，根据术中在膀胱颈看到内括约肌的部位，在切割腺体组织过程中，以立体概念随时估计当时的位置和深度，倘若有几处已显现包膜，则更能准确了解尚残留组织量，目的是在包膜表面保留约2～3 mm的腺组织。其优点是既能保证术后尿路通畅，又能减少因包膜大片破损引起的严重并发症。总之，TURP术具有损伤小、恢复快的优点，是一种已被证明有效的腔内治疗BPH的手术方法。在基层医院，只要熟练掌握必要的基本操作方法，严格掌握手术适应证，加强术后管理，对患者加大健康教育力度，提高健康意识，就能较好地开展TURP术，为BPH病人解除疾苦。

　　【参考文献】

　　[1]Gordon NS, Hadlow G, Knight E, et al. Transurethral resection of the prostate:still the gold standard[J]. Aust N Z Surg, 1997, 67:354-357.

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　　[3]Hubert J, Cormier L, Gerbaud PF, et al. Computer controlled morning of bladder pressure in the prevention of TUR syndrome: a randomized study of 53 cases[J]. Br Urol, 1996, 78:228-231.

　　[4]Yang K,Zhang F,Liu SK,et al. TURS during transurethral vaporization of the prostate (report of 19 cases)[J] .Chine J Urol, 2004, 25(2):121-123.

　　[5]Wu HY, Li XD. Complications of transurethral resection of the prostate [J] .Urol Nephrol, 2002, 22(4):227-230.

　　[6]Heidler H. Frequency and causes of fluid absorption: a comparison of three techniques for resectin of the prostate under continuous pressure monitoring[J]. BJU, 1999, 83(6):619-622.