腹膜后镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿术式比较

　　作者：陈仁富，朱海涛，张成静，温儒民，陈家存，郑骏年，孙晓磊，孙晓青 作者单位：徐州医学院附属医院泌尿外科，江苏徐州221002

　　【摘要】目的 探讨腹膜后镜下经脂肪囊内与脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿手术方法和临床效果。方法 35例患者分为A、B组，分别行腹膜后镜脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术、腹膜后镜下经脂肪囊内肾蒂淋巴管结扎术，比较临床疗效。结果 35例患者手术均成功。平均手术时间分别为A组(89.69±42.05)min、B组(116.76±39.80)min;术中出血量平均A组(53.57±38.00)ml、B组(82.86±41.73)ml;A组术后次日下床活动，B组术后卧床7天;术后平均住院A组(6.80±1.08)天，B组(7.57±1.02)天;2组未见明显的外科并发症，出院时尿乳糜试验全部阴性;随访6个月～4.5年无复发。结论 腹膜后镜经脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿疗效可靠，与经脂肪囊内途径相比，具有手术时间更短、术后无须长时间卧床等优点。

　　【关键词】 乳糜尿 腹膜后镜 肾蒂淋巴管结扎术

　　Evaluations on different retroperitoneoscopic ligation approaches of renal lymphatic vessels in the treatment of chyluria

　　CHEN Renfu, ZHU Haitao, ZHANG Chengjing, WEN Rumin, CHEN Jiacun,

　　ZHENG Junnian, SUN Xiaolei, SUN Xiaoqing

　　(Department of Urology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou, Jiangsu 221002, China)

　　Abstract:Objective To improve diagnosis and treatment of chyluria and to evaluate the surgical techniques and clinical efficacy of retroperitoneoscopic ligation of renal lymphatic vessels outside adipose capsule and inside adipose capsule in the treatment of chyluria.Methods 35 cases of chyluria were divided into two groups: group A, consisting of 19 patients, who were selected for retroperitoneoscopic ligation of renal lymphatic vessels outside adipose capsule; group B, containing 16 patients, who underwent the same operation inside adipose capsule.Results All cases were successfully treated with retroperitoneoscopic management. In group A, the average operation duration was (89.69±42.05) min and the average blood loss was (53.57±38.00) ml. Patients were able to be out of bed 24 hours after operation, with postoperative hospital stay of (6.80±1.08) days. In group B, the average operation duration was (116.76±39.80) min and the average blood loss was (82.86±41.73) ml, postoperative stay in bed was 7 days, with postoperative hospital stay of (7.57±1.02) days. All cases had no obvious surgical complications. Chyluria disappeared in the 35 unilateral cases. No recurrence of chyluria was found during the follow-up of 6 months to 4.5 years.Conclusion Retroperitoneoscopic ligation of renal lymphatic vessels outside adipose capsule in the treatment of chyluria is an ideal surgical procedure for treatment of chyluria, which has the advantages of reliable therapeutic effect, less blood loss and shorter operation duration and postoperative stay in bed.

　　Key words: chyluria; retroperitoneoscopy; ligation of renal lymphatic vessels

　　乳糜尿是泌尿外科常见疾病，绝大多数由班氏丝虫引起，为丝虫病的后遗症。药物治疗效果多不理想，肾蒂淋巴管结扎术是临床上最有效的治疗方法。开放性肾蒂淋巴管结扎术创伤大，术后卧床和住院时间长。腹膜后镜在泌尿外科的广泛应用为乳糜尿的治疗提供了新的方法。2002年12月—2007年12月我们分别采用腹膜后镜下经脂肪囊内和脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿35例，疗效满意。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 35例患者，排乳白色尿液史2个月～27年，术前均有不同程度的消瘦、乏力、腰痛等症状，所有患者尿乳糜试验均阳性。脂肪餐诱发后行膀胱镜乳糜尿定位。

　　患者随机分为2组。A组：19例，男11例，女8例;左侧9例，右侧10例;年龄36～70岁，平均57岁;行腹膜后镜脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术。B组：16例，男7例，女9例;左侧8例，右侧8例;年龄24～73岁，平均53岁;行腹膜后镜经脂肪囊内肾蒂淋巴管结扎术。

　　1.2 手术方法 气管插管全麻，健侧卧位，三孔技术及后腹腔气腹制备见参考文献[1]。

　　经脂肪囊内途径“四步法”主要手术步骤:首先行肾周围淋巴管离断，即将肾脏周围脂肪及疏松结缔组织与肾脏完全分离，直至肾门处。其次沿上述分离层面将肾盂及输尿管上段3～4 cm游离，注意不要损伤输尿管血供。再次行肾蒂血管主干周围淋巴管离断，先自肾动脉背侧切开动脉血管鞘，再分离肾静脉腹侧之淋巴管，然后分离肾动、静脉之间的淋巴管。最后行肾固定。

　　经脂肪囊外途径“二步法”主要手术步骤：首先离断肾动、静脉周围淋巴管，紧贴腰肌前方打开肾周筋膜，于脂肪囊外间隙向中线分离至肾门处，先切开肾动脉鞘，将肾动脉表面及动静脉间淋巴组织钝性分离成3～4束离断，上方达肾上腺边缘，然后将肾静脉周围组织钝性分离。其次，沿上述分离层面将肾盂及输尿管上段3～4 cm游离，注意不要损伤输尿管血供。

　　2 结 果

　　35例手术均顺利。A组平均手术时间(89.69±42.05)min，术中出血量平均(53.57±38.00 )ml，术后次日下床活动，术后平均住院(6.80±1.08)天。B组平均手术时间(116.76±39.80 )min，术中出血量平均(82.86±41.73)ml，术后卧床7天，术后平均住院(7.57±1.02)天。经t检验，A组手术时间、术中出血量及术后卧床时间明显少于B组(P﹤0.05)。

　　2组均未见明显的外科并发症，出院时尿蛋白及乳糜试验全部阴性，随访6个月～4.5年无复发。未见肾下垂的临床表现。

　　3 讨 论

　　丝虫感染是乳糜尿最常见的原因，其发病机制多认为丝虫成虫引起机械性损伤和过敏性炎症破坏造成淋巴管瓣膜相对闭锁不全和淋巴管曲张，导致淋巴管肾盏穹隆瘘，乳糜淋巴液反流入肾从而引起乳糜尿[2]。

　　肾蒂淋巴管结扎术被认为是治疗乳糜尿最好的方法，疗效肯定。传统的开放手术需离断肌肉，损伤大，术中牵拉肾脏，肾血管易痉挛，严重者可导致肾萎缩。有时因术野限制或出血等原因，导致淋巴管漏扎。与传统开放手术相比，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术具有创伤小、出血少、术中视野放大、易于结扎细小淋巴管、术后恢复快等优点[3]。Chiu等[4]于1995年报道了首例腹膜后镜下肾脏松解术治疗乳糜尿的成功经验。Hemal等[5]对反复发作乳糜尿患者行腹膜后镜肾蒂淋巴管结扎术，随诊18～30个月，效果良好。

　　目前国内外报道的腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术均完全游离肾周脂肪囊，因而对腹膜后的干扰与开放手术相同，术中需行肾固定，术后需长时间卧床。为此，我们对腹膜后镜肾蒂淋巴管结扎术手术方法进行了改良，采用经脂肪囊外途径结扎肾蒂淋巴管治疗乳糜尿，并与经脂肪囊内途径手术进行了比较，结果手术皆获得成功，疗效满意。经脂肪囊外途径手术时间、术中出血量明显少于经脂肪囊内途径，且术后无须长时间卧床，术后次日即可下床活动。若不考虑拆线问题，术后住院时间可大大缩短，从而节省医疗费用。采用传统开放手术或腹膜后镜下经脂肪囊内途径肾蒂淋巴管结扎的乳糜尿患者，术中因肾周筋膜及脂肪囊等肾脏承托组织的广泛破坏，为防止肾下垂，术后需长时间卧床。而经脂肪囊外途径术中对肾脏的承托组织给予充分保护，既缩短了手术时间，又减少了手术创伤，同时也避免了医源性肾下垂。

　　经脂肪囊外途径肾蒂淋巴管结扎术的难点及重点在于肾静脉周围组织的分离和防止淋巴管的漏扎。我们的体会是：对右侧乳糜尿，可将肾静脉周围及下方4 cm范围下腔静脉前方及左旁淋巴脂肪组织离断;处理左侧肾静脉时可先离断生殖静脉，以便于牵拉暴露肾静脉腹侧面。