外伤合并腹膜外型膀胱破裂19例诊治分析
发表时间：2010-06-13 浏览次数：447次
作者：马文波 霍墨林 武俊平 作者单位：河北省张家口市第一医院泌尿外科，河北，张家口 075000
【关键词】 膀胱破裂;外伤;骨折;膀胱造口术
外伤尤其是交通事故多合并多脏器损伤，其中合并膀胱破裂也非常常见[1]。回顾我院自1986.1～2006.12月共收治外伤合并腹膜外型膀胱破裂患者19例的诊治经验，并结合相关文献复习，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 19例患者，男16例，女3例，年龄15～50岁，平均32.3岁。伤后至入院时间最短半小时，最长60h。致伤因素:交通事故16例，倒塌墙重物挤压伤1例，坠落1例，醉酒摔倒下腹部受撞击1例。后尿道断裂2例，腹部多发脏器合并伤15例。创伤性休克6例。18例膀胱灌注实验阳性，1例阴性;腹部B超查8例提示腹腔积液行腹腔穿刺检查3例，腹穿检查均为阳性，1例膀胱逆行造影检查阳性。
1.2 治疗方法 15例行膀胱修补术，2例行一期尿道会师术，留置导尿管至少4周，耻骨后引流;2例行一期单纯膀胱造瘘术，3个月后行二期尿道手术，合并腹内脏器损伤者协同兄弟科室作相应处理。
2 结果
18例患者膀胱破裂均愈合，17例排尿正常，1例留置永久膀胱造瘘管，1例后尿道裂伤患者继发尿道狭窄，定期尿道扩张治疗。
3 讨论
膀胱破裂与外伤关系密切，膀胱破裂根据性质可分为外伤性膀胱破裂和自发性膀胱破裂，外伤性膀胱破裂又可因直接暴力伤和间接暴力伤引起;临床上常根据膀胱破裂裂口与腹膜的关系将膀胱破裂分为腹膜内型、腹膜外型和腹膜内外型(也称混合型)三种，腹膜内型因合并腹膜炎、休克最为严重[2]。外伤合并膀胱破裂多为复合伤，同时多合并严重失血性休克，与相关文献吻合[3]。腹膜内型膀胱破裂的诊断主要依靠：①下腹部或骨盆部外伤史、伤后是否排尿、有无血尿等初步判断;②膀胱注水试验、诊断性腹腔穿刺、膀胱造影、CT等检查进一步诊断。膀胱注水试验对膀胱破裂的诊断有较高价值，检查时需注水250～300mL，如果注水较少，膀胱裂口较小，血块阻塞裂口或裂口位于膀胱顶部易出现假阴性。膀胱造影检查确诊率可达85%～100%，是诊断膀胱破裂的可靠方法[4]。诊断性腹腔穿刺，抽出血性尿液或血液，说明腹膜内膀胱损伤或同时有其他脏器损伤[5]。膀胱造影应在透视下进行，一旦发现造影剂外溢应及时拍片，然后继续注入造影剂尽量充盈膀胱后再拍片，最后抽出造影剂，并以盐水冲洗膀胱后再次拍片了解有无造影剂外溢，这样就能够更好地确定膀胱裂口的位置和大小，为治疗方案的选择提供依据。MRI和CT不作为常规检查方法。
腹膜内型膀胱破裂的治疗主要通过手术治疗[6]，近期文献报道使用腹腔镜手术治疗膀胱破裂效果也不错。手术适应证:①尿外渗或出血严重;②腹膜内型膀胱破裂;③合并后尿道断裂;④合并腹内脏器损伤。手术方法：腹腔内用肠线作两层修补后，耻骨上膀胱造瘘，尿道留置导尿管，腹膜外和腹腔内均放置引流管。对位于膀胱三角区的裂口，修补前应行患侧输尿管插管，避免缝扎输尿管。
根据我们治疗的体会，外伤合并腹膜内型膀胱破裂是一种严重的多发伤，要有全局观念，对有腹内重要脏器损伤(肝、脾、肠)优先处理，然后修补膀胱。术中充分清除血块，清洗腹腔，术后引流充分，留置导尿管时间要足够4周以上。
【参考文献】
1 吴阶平主编.泌尿外科学[M].第3版.济南：山东科技出版社，2004.16811690
2 Tauber M，Joos H，Karpik S，et al.Urogenital injuries accompanying pelvic ring fractures[J].Unfallchirurg,2007,110(2):116123
3 Lacher M，Stehr M，Schiessl B，et al.Fetal urinary bladder rupture and urinary ascites secondary to posterior urethral valves：A case report[J].Eur J Pediatr Surg,2007,17(3):217220
4 余家俊，庞俊，杨嗣星，等.创伤性膀胱破裂的诊断与治疗(附47例报告)[J].临床外科杂志，2003，11(2):107108
5 吴川革，郑祥奇，王陆希，等.交通事故致膀胱破裂合并严重多发伤的诊治[J].创伤外科杂志，2003，5(1):61
6 Figueiredo AA，Tostes JG，Jacob MV.Laparoscopic treatment of traumatic intraperitoneal bladder rupture[J].Int Braz J Urol,2007,33(3):380382
