腹膜后腹腔镜肾癌根治术的体会 (附38例报告)

　　作者：乙从亮，王 强，杨登伦，任春凯，王 毅，朱 巍 作者单位：淮北市人民医院泌尿外科, 安徽 淮北 235000

　　【摘要】 目的 总结后腹腔镜肾癌根治性切除术的经验。方法 回顾分析行后腹腔镜肾癌根治性切除术38例的临床资料。结果 38例腹腔镜肾癌根治手术均获成功,手术时间70～180 min,平均120 min。术中出血量50～400 ml,平均150 ml。随访0.5～5年,均无复发,穿刺孔种植转移1例。结论 腹膜后腹腔镜肾癌根治术是一种安全、有效的治疗方法,具有损伤小、安全有效、可行、恢复快等优点,具有良好的临床应用前景,但是应重视穿刺孔种植转移问题。

　　【关键词】 肾肿瘤;肾切除术;腹腔镜术;腹膜后

　　Clinical experience in radical nephrectomy via retroperitoneal

　　laparoscopy for renal carcinoma

　　YI Congliang, WANG Qiang, YANG Denglun, REN Chunkai, WANG Yi, ZHU Wei

　　(Department of Urology, the People′s Hospital of Huaibei, Huaibei, Anhui 235000, China)

　　Abstract： Objective To summarize the experience in retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma. Methods The clinical data of 38 cases treated by retroperitoneal laparoscopic renal radical resection were analyzed retrospectively. Results All cases were operated on successfully by using retroperitoneal laparoscopic procedures. The operative time ranged from 70 to 180 min (mean 120 min). The blood loss was 50 to 400 ml (mean 150 ml). No recurrence occured during the follow-up of 0.5 to 5 years. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is a superior surgical procedure, safe, effective and feasible, causing rather little trauma, healing speedily, except for the cautions against the transplant metastasis at the trocar wound.

　　Key words: kidney neoplasm; nephrectomy; laparoscopy, retroperitoneal

　　自1990年Clayman等[1]报告了世界首例腹腔镜肾切除术以来,由于其对患者创伤小,恢复快,越来越为患者及泌尿外科医生所接受。腹腔镜根治性肾切除术治疗早期肾癌已逐步开展。我科于2002年12月—2007年8月我院为38例患者施行后腹腔镜肾癌根治性切除术,效果良好,现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 本组肾癌患者38例;男18例,女20例;年龄32～61岁,平均52岁。其中左侧21例,右侧17例;16例有不同程度的无痛性全程肉眼血尿,14例腰痛,10例于体检时B超检查发现。本组患者均做B超、IVP、CT和(或)MRI检查,发现肾占位病变;影像学检查均未发现局部淋巴结转移和其他远处转移。术前临床分期:TlN0M0 15例，T2N0M0 18例,T3aN0M0 5例。肿瘤2.3 cm×2.7 cm～4.2 cm×4.9 cm大小。术后病理为肾透明细胞癌36例,颗粒细胞癌2例。

　　1.2 手术方法 全身麻醉。插入导尿管,取健侧卧位,抬高腰桥。腰部取3个套管针穿刺入路(Trocar套管直径分别为12、10和5 mm);第1个穿孔位置选在12肋下缘2 cm骶棘肌外侧交界处，横行切开约1.5~2.0 cm,插入自制的气囊扩张器,注气350～400 ml后放气插入12 mm的套管针。接通气腹机,保持后腹腔内气压12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，插入光镜。直视下插入第2个套管针(10 mm),位置一般选在髂前上嵴内上方2 cm左右,第3个穿孔位置在腋前线与肋弓下2 cm交界处，用5 mm套管针。在腹腔镜下按解剖层次行根治性肾切除,原则上在脂肪囊外完整将肾切除,包括肾上腺及肾门周围淋巴组织。肾背侧在腰大肌与肾脂肪囊间有纤维组织相连,顺此层次用超声刀切断,在肾上极与膈肌间逐渐游离,右侧注意保护十二指肠及腔静脉,左侧注意保护胰尾、脾脏等结构,顺上极向腹侧游离,腹侧肾与腹膜间有些纤维组织和小血管,逐渐用超声刀切断,在肾下极下方2、3 cm处将肾脂肪囊切断,输尿管尽量向下游离切断。扩大腋后线肋缘下切口，左侧尽量靠近腹主动脉将肾动脉切断,生殖腺静脉近侧将肾静脉切断,先在腔静脉水平切断肾动脉,然后在靠近腔静脉处切断肾静脉,这样肾门周围的淋巴组织即被切除,将Gerota筋膜连同肾周脂肪、肾脏、中上段输尿管整块切除放入标本袋,经扩大的腰部切口(约5 cm)取出。检查术野无出血,经髂嵴上缘的穿刺孔放置引流管,缝合关闭切口。

　　2 结 果

　　本组38例手术均获成功,手术时间70 min～180 min,平均120 min。术中出血50～400 ml,平均150 ml,患者术中及术后均未输血。1例建立第3穿刺通道时损伤腹膜,术中予以修补。随访0.5～5年,均无肿瘤复发,但1例穿刺孔肿瘤种植转移。

　　3 讨 论

　　腹腔镜肾癌根治性切除术与传统手术相比具有患者创伤小、出血少、康复快等优点,是泌尿外科微创手术的发展方向。Portis等[2]经过长期随访研究认为,腹腔镜肾癌根治性切除术的长期疗效与传统手术相当。肾脏为腹膜后器官,腹膜后途径减少了腹腔器官损伤和感染的几率,侧卧时肾脏翻转容易有利于游离,且为泌尿外科医师所熟悉。手术入路的选择至今仍无统一标准,选择入路取决于肿瘤的大小、标本的取出方式以及术者的经验。本组38例均经后腹膜入路,肿瘤均小于5 cm,大于5 cm者则行开腹手术。随着腹腔镜器械的发展和医生手术经验的积累及腹腔镜技术的改进,后腹腔镜肾癌根治术适应证有逐渐扩大的趋势,目前国外多数机构认为10 cm以内的肿瘤适合用后腹腔镜肾癌根治术,Stiflman等[3]使用腹腔镜成功切除了大于10 cm的肿瘤,表明腹腔镜手术的适应证越来越广。

　　术中分离Gerota筋膜时要保持其完整性,以免造成肿瘤细胞扩散。应用吸引器钝性分离时要边分离边吸引,以保持视野清晰,加快分离速度。先分离肾动脉再处理静脉,既可减少术中肿瘤细胞随血扩散又能使肾脏体积缩小,有利于取出标本。本组1例发生穿刺孔肿瘤转移。造成穿刺孔肿瘤转移的影响因素有2种:①肿瘤细胞本身转移性生长的影响因素;②腹腔镜手术特有的影响因素。其可能的机制是:①手术操作、标本和器械取出造成了穿刺孔的直接污染;②穿刺孔局部因素对穿刺孔肿瘤转移的影响，穿刺孔因局部损伤造成局部炎症介质如黏附因子等的释放以及切口愈合过程细胞增殖旺盛等促进了穿刺孔肿瘤转移的发生;③机体免疫力下降及代谢异常对穿刺孔肿瘤转移的影响，手术创伤、麻醉及CO2的吸收影响了机体的代谢以及pH值等均会促进脱落肿瘤细胞在正常组织种植和生长。最重要的预防措施是术中严格遵守肿瘤外科治疗的无瘤原则。针对以上影响因素,向腹腔内注入肝素或抑制肿瘤黏附酶类或改用He代替CO2,降低穿刺孔肿瘤转移的发生率。后腹腔镜肾癌根治性切除术的主要并发症是肾血管撕裂出血、腹膜及腹腔脏器损伤。本组2例在建立第3穿刺点时腹膜损伤,术中予以修补。本组病例手术时间平均为120 min,最长180 min,最短70 min。术中出血为50～400 ml,平均150 ml,与Gill 等[4]报道相当。我们认为后腹腔镜肾癌根治术是安全、有效的治疗方法,小于5 cm的肿瘤可选择后腹腔镜肾癌根治性切除术;大于5 cm的肿瘤应选择经腹腔入路或开放手术,腹腔镜手术应重视穿刺孔肿瘤转移问题。

　　总之,腹腔镜肾癌根治术具有创伤小、患者痛苦轻、术后住院时间短、恢复快、安全有效等优点，其总住院费已基本接近开放手术水平[5]。腹腔镜肾癌根治术不论从手术时间、出血量、根治效果,还是从患者的术后恢复方面,其都较开放手术具有明显的优势,是一种微创而安全的方法[6]。随着新技术的不断完善、普及应用,更好地选择适应证,熟练掌握操作技巧,该技术在临床上必将有着更广阔的应用前景。

　　【参考文献】

　　[1] Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report[J]. J Urol,1991,146(2):278-282.

　　[2] Portis AJ, Yan Y, Landman J, et al. Long-term followup after laparoscopic radical nephrectomy[J]. J Urol,2002,167(3):1257-1262.

　　[3] Stifelman MD, Sosa ER, Shichman SJ. Hand-assisted radical nephrectomy for large(>5 cm) and very large (>10 cm) renal tumors[J]. J Endouso,2000,14(suppl 1):A30.

　　[4] Gill IS, Schweizer D, Hobart MG, et al. Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: the Cleveland clinic experience[J] . Urol,2000,163(6):1665-1670.

　　[5] Lotan Y, Gettman MT, Roehrborn CG, et al. Cost comparison for laparoscopic nephrectomy and open nephrectomy: analysis of individual parameters[J ]. Urol, 2002, 59 (6):821-825.

　　[6] 王军起,陈家存,孙晓青,等.后腹腔镜下根治性肾切除术21例[J]. 徐州医学院学报，2006,26(6):518-520.