腹腔镜联合手术治疗肝胆和泌尿系疾病(附26例报告)
发表时间：2010-05-11 浏览次数：473次
作者：何信众 沈瑞林 周海军 作者单位：314001 浙江省嘉兴市中医院
关键字：腹腔镜联合手术治疗肝胆和泌尿系疾病
经腹腔镜多脏器联合手术是指在一次腹腔镜手术中，在腹腔内同时实施完成两种或两种以上腹部病灶的手术，以往多采用分科、分次手术，患者创伤大。本院2004年2月以来为26例肝胆疾病合并泌尿系疾病患者实施经腹腔径路在腹腔镜下联合手术，取得良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组26例，其中男11例，女15例，年龄17～69岁(平均47岁);胆囊结石合并右输尿管上段结石6例，胆囊结石合并左输尿管上段结石2例，胆囊结石合并左肾囊肿4例，胆囊结石合并右肾囊肿5例，胆囊结石合并左精索静脉曲张4例，胆囊息肉合并右输尿管上段结石2例,胆囊息肉合并右肾囊肿1例，肝囊肿合并左肾囊肿2例。入院前2周内无剧烈腹痛、腰痛、血尿，无发热。术前肝肾功能正常，行B超、CT及静脉尿路造影检查，5例合并肾积水。
1.2 手术方法
全麻，CO2气腹，置入0°或30°腹腔镜。腹腔镜下胆囊切除联合腹腔径路腹腔镜下输尿管上段切开取石10例，腹腔镜下胆囊切除联合腹腔径路腹腔镜下肾囊肿去顶10例，腹腔镜下胆囊切除联合左精索静脉高位结扎4例，腹腔镜下肝、肾囊肿去顶术2例。腹腔镜下胆囊切除联合左精索静脉曲张患者取平卧位，其余病例均取泌尿系健侧卧位，侧卧70°～90°，头高脚低约15°，戳孔3～6孔。腹腔镜观察孔(10mm)：平脐左或右腹直肌旁孔(病灶侧);泌尿系主操作孔(10mm)：锁骨中线肋弓下缘3cm;腹腔镜胆囊切除主操作孔(10mm)：剑突右下缘;次操作孔(5mm)：腋中线肋弓下缘，根据操作需要增加1～2孔(5mm)。手术过程：(1)肾囊肿去顶术：切开肾周筋膜,钝性分离脂肪,找到肾囊肿部位后将囊壁完全游离,电凝切开囊壁,表面囊壁距肾实质约0.5cm处切除,侧壁电灼,囊肿底部不予处理,否则易损伤集合系统导致漏尿;(2)输尿管上段切开取石术:经腹腔打开侧腹膜,分离肾周脂肪,探及输尿管,找到结石,用持针器持15号小圆刀片切开结石区输尿管,取出结石，选择合适双J导管,自输尿管切口置入,明确导管摆放满意后,用5-0可吸收带针线缝合输尿管切口2～3针,冲洗手术野，确定无出血,放引流管,连续缝合肾周筋膜;(3)精索静脉曲张高位结扎术：平卧,头低足高约20°～30°寻及内环口，切开腹膜，寻及精索，分离精索动静脉，结扎精索静脉;(4)腹腔镜胆囊切除术：分离胆囊三角，辨清胆囊管、胆总管、肝总管三管关系，钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管、胆囊动脉，顺行或逆行切除胆囊，胆囊床彻底止血，用小纱布置创面，观察5min，确定无出血及胆漏，不必放置引流;(5)肝囊肿去顶术：囊顶部去除，电灼时勿损伤胆管及血管。
1.3结果
手术时间40～160min(平均80min),出血量20～120ml(平均50ml),术后6～48h可下床活动(平均10h),腹腔引流总量50～260ml(平均180ml),3d拨管,术后住院3～8d(平均4.5d)。4例术后低热(37.5℃～38.2℃),无胆漏、尿漏、肠漏。随诊3个月～2年无腹痛，无尿痛，无黄疸，B超探查无结石残留无复发病例，肾积水明显缓解。
2 讨论
肝胆与泌尿系统分别位于腹腔内外，以往肝胆外科疾病合并泌尿外科疾病，特别是不同侧时，多需分科、分切口、分阶段手术，患者创伤大。随着腹腔镜联合手术开展，对同侧疾病可共用戳孔，不同侧或上下腹部疾病只需增加1～2个戳孔。本组26例只需3～6孔一次全麻即可完成联合手术，而不用联合手术需6～8孔二次麻醉，故联合手术减少了患者痛苦，充分体现了创伤小、恢复快、多病联治的微创优势。泌尿系统腹腔镜手术包括经腹腔径路与经后腹膜径路两种。经腹腔径路输尿管切开取石术若出现尿漏可能造成腹腔内污染，术后肠粘连机会增加。马亮等[1]报道54例经腹腔径路腹腔镜输尿管取石患者胃肠功能恢复良好，均无明显肠粘连表现。本组经腹腔径路输尿管取石10例无腹痛、腹胀，无发热。作者认为，腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜肝囊肿去顶手术与泌尿系统腹腔径路联合手术是完全可行的，但在施行联合手术时需遵循一些基本原则：(1)严格掌握手术指征，适应证与开放手术无太大区别，存在多种病灶均须有手术指征且能在腹腔镜下手术，不应为联合而无原则扩大适应证范围，如输尿管结石位于中下段，可采用经输尿管镜碎石、取石，对肾囊肿<4cm和轻度精索静脉曲张,均不行联合手术，胆囊结石、胆囊息肉、肝良性肿瘤、胆总管结石与肾、肾上腺良性肿瘤、输尿管上段结石、中重度精索静脉曲张适合联合手术;(2)腹部戳孔设置原则上以尽量少的数目处理多个病灶，联合手术时戳孔可共用，可减少2～3孔，腹腔镜观察孔与单纯腹腔镜胆囊切除术略有不同，根据泌尿系统疾病向患侧平移2～4cm,有利于侧卧位时操作;(3)因泌尿系统手术多采用侧位，肝胆手术采用平卧位，故联合手术时宜先泌尿系统手术后肝胆手术，以方便术中体位变换，对于存在轻度感染病灶，必须先无菌后有菌，如先行肝囊肿、胆囊息肉后行泌尿系结石，先精索静脉曲张、肾囊肿后行胆囊结石;(4)联合手术仍应遵循严格区分污染手术与无菌手术的原则，对于化脓、坏疽性胆囊炎、肝脓肿不采用联合手术，对于输尿管结石合并肾化脓性感染时不采用联合手术;(5)跨科联合手术要求术者不仅要有比较丰富的本科临床经验，而且要有一定的相关科室知识和经验[2]，特别是在联合手术开展早期必须由镜下技术娴熟者施术，输尿管结石术中定位、分离、置双J管、缝合技术要求较高，应由肝胆外科和泌尿外科医师共同参与完成为宜。
总之，随着微创外科技术的不断深入发展，只要严格掌握手术的适应证，充分发挥腹腔镜手术优势，扬长避短，腹
腔镜联合手术必将得到进一步的发展和广泛应用[3]。
【参考文献】
1 马亮,余大敏,施华娟,等.泌尿外科腹腔镜联合手术54例临床分析.浙江医学 , 2006,28(2):142～143.
2 黄建平,殷岫崎.外科和妇科疾病的腹腔镜联合手术.肝胆胰外科杂志，2001，13(2):102.
3 方素华,黄晓琴,蔡秀军,等.多学科联合腹腔镜手术的临床效果观察,中华妇产科杂志,2006，39(10): 690～691.
