严重多发伤输尿管损伤的救治

　　作者：郑祥奇，高劲谋

　　摘要：目的 总结严重多发伤中输尿管损伤的救治经验。方法 回顾分析我院1990年9月～2004年6月收治的14例严重多发伤中输尿管损伤病例的临床资料。结果 9例早期诊断，均行输尿管吻合术,均Ⅰ期愈合;2例延迟诊断，1例行肾切除，另1例经Ⅱ期手术修复。插管成功3例,其中2例治愈,另1例半年后复查,因肾积水加重而行输尿管修复治愈。结论 对严重多发伤中输尿管损伤的救治应全面检查，防止漏诊，及时合理手术是治疗的关键。

　　关键词：输尿管损伤;多发伤;救治

　　Treatment of ureteral injury with severe multiple trauma

　　ZHENG Xiangqi,GAO Jinmou

　　(Department of Urology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China)

　　Abstract: Objective To summarize the therapeutic experience of ureteral injury with severe multiple traumas.Methods The clinical data of 14 cases with ureteral injury with severe multiple traumas treated in our hospital from Sep.1990 to Feb.2004 were analyzed retrospectively.Results Nine cases received early diagnosis,all of them were treated by ureteroureterostomy.The diagnosis was delayed in 2 cases,in which nephrectomy was performed in 1 case,and another case was treated with secondary prosthesis.Successful intubation was found in 3 cases,of whom 2 cases were cured,another case developed hydronephrosis after 6 months and was also cured by ureteral prosthesis.Conclusion Careful examination,preventing missed diagnosis and timely operation are the key to successful treatment.

　　Key words:ureteral injury;multiple trauma;treatment

　　严重多发伤所致的输尿管损伤早期缺乏典型症状,极易延误诊治,造成严重后果。我院1990年9月～2004年6月共收治14例严重多发伤输尿管损伤患者，现将救治报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组14例，男性10例,女性4例;年龄16～56岁,平均34岁。损伤后表现:腰部胀痛9例(64.3%),发热5例(35.7%),血尿5例(35.7%),尿痛4例(28.5%),尿瘘3例(21.4%),伤口漏尿2例(14.3%),肾积水1例(7.1%)。6例无典型的输尿管损伤症状及体征。输尿管损伤部位:左侧8例,右侧6例;上段2例,中段8例,下段4例。完全断裂10例,部分断裂2例，挫伤1例。术前诊断3例，术中诊断9例，术后延迟诊断2例。

　　2 致伤原因及合并伤

　　钝性伤7例,穿透性伤7例。致伤原因:车祸伤7例,刀刺伤4例,撞压伤1例,坠落伤2例。合并颅脑损伤2例，胸伤3例，腹部其他脏器伤9例,合并肾损伤2例,合并骨盆骨折、尿道损伤3例。所有病例均伴不同程度休克。根据损伤严重度评分(ISS)AIS≥3，本组病例均ISS≥16，其中ISS≥25有2例，ISS≥50有1例。

　　3 治疗方法

　　遵循“抢救生命第一，保护器官第二”的原则，首先处理威胁生命的损伤。对严重的颅脑损伤行血肿清除。胸部损伤行胸腔闭式引流，以及腹部实质脏器破裂出血的控制。本组在处理多发伤的同时，争取早期输尿管吻合术，其中9例早期行输尿管吻合术,均Ⅰ期愈合。1例B超、CT均提示肾损伤、肾周血肿,未行尿路造影,手术探查提示右肾挫裂伤,但未探查输尿管,术后2天切口渗尿,沿切口置血浆管引流,每天引出500～1000ml尿液,术后1个月因腹膜后严重感染,行右肾切除。1例合并骨盆骨折,右骶髂关节分离,尿潴留,尿道口有血迹,行尿道会师术后21天出现腹胀、发热,B超提示大量盆腔积液,静脉肾盂造影(IVU)提示右输尿管中段损伤,经Ⅱ期手术修复。对3例插管成功者留置输尿管支架3周,2例治愈,另1例半年后复查,肾积水加重而行输尿管修复治愈。

　　结果

　　本组12例Ⅰ期治愈,治愈率85.7%;另2例分别并发肾积脓和后腹膜尿囊肿自发破裂，行肾切除或Ⅱ期手术修复。本组10例术后1个月后拔出双J管,同时行静脉尿路造影，示肾功能良好,输尿管正常;另外4例失去随访。

　　讨论

　　1 严重多发伤输尿管损伤伤情特点与诊断

　　由于输尿管的解剖位置及其特性,单纯输尿管损伤不多见。输尿管损伤早期缺乏典型症状及体征，仅少数病例表现为镜下血尿,部分病例甚至无血尿,为此，临床早期诊断较困难,特别是闭合性输尿管损伤的诊断更为困难。有合并伤者漏诊发生率更高。伤者就诊因多发伤、严重出血、休克，病情危重，往往满足于休克诊断而漏诊。昏迷、截瘫病人或其他部位严重损伤时，因休克、出血等易使输尿管损伤症状和体征被掩盖，同时在严重多发伤的救治中，往往仅注意严重颅脑伤、胸伤及腹部其他脏器伤而忽视输尿管损伤的诊断，故在严重多发伤诊断中，应全面检查，防止漏诊。在对颅脑、胸部、四肢、脊柱伤的检查后，不要漏诊输尿管损伤，如已注意输尿管损伤，同时要警惕输尿管外其他部位伤。

　　输尿管损伤早期尿液渗在组织间隙里,临床表现为高热、寒战,或腹部包块、腰痛、腹膜炎等症状和体征。Rober在强调尿路损伤的早期诊断时指出:发生在尿路附近的枪弹伤或刺伤,要常规行尿路造影检查,IVU为确定输尿管损伤有效的方法。若病人情况不允许造影检查,则在剖腹探查时检查输尿管、肾和膀胱,由此输尿管损伤均能确诊,有血尿者应行IVU检查,但尿液检查阴性不能除外尿路损伤的可能。Peterson也指出,最可靠的依据是IVP,确诊率91%。当IVU不能确诊而仍怀疑有输尿管损伤时,则需做逆行输尿管造影检查。一般输尿管损伤的X线征是:在损伤的早期有外渗表现,而梗阻是较后期的表现。本组有3例做IVP检查,阳性2例;3例做逆行造影检查均为阳性。B超、CT及MRI等较为先进的辅助检查手段均不能提供典型的输尿管损伤影像学表现[1]。对腹部脏器伤剖腹探查时,凡疑有输尿管损伤,应积极探查可疑部位的输尿管或静脉注入靛胭脂而明确诊断,切不可遗漏输尿管的探查。本组1例因术前CT报告肾损伤、肾周血肿,因而术中忽视探查输尿管,导致严重后果。根据以上分析,对腹部外伤应详细询问受伤部位,仔细分析受伤机制,对怀疑为闭合性输尿管损伤的患者应及时、准确地行相应辅助检查,诊断一旦明确,应立即行急诊手术Ⅰ期修复。开放性输尿管损伤主要表现为伤口或手术野有较多的漏尿及伤处以上输尿管扩张,只要静脉注射靛胭脂或仔细检查手术野输尿管,即可明确诊断,并作相应处理。

　　本组中合并骨盆骨折、尿道断裂1例,因合并伤较重、早期掩盖输尿管损伤、询问病史粗略未能及时诊断,导致患者2次手术。本组1例误诊系术中未探查输尿管,造成腹膜后重度感染并切除患肾的严重后果。

　　对腹部利刃、枪弹及严重挤压伤,若病情允许,应做IVU检查,确定是否有造影剂外溢;病情严重不允许做IVU者,手术探查前静脉注射1支靛胭脂,伤道中可能发现蓝色液体渗出。探查时如果后腹膜与腹腔相通,腹腔中可见蓝色液体,腹膜后有血肿和渗尿性水肿,则可明确诊断[2]。

　　2 输尿管损伤的治疗

　　输尿管损伤的治疗目的为恢复正常的排尿通路和保护患侧肾脏功能。本组12例Ⅰ期治愈,治愈率85.7%;另2例分别并发肾积脓和后腹膜尿囊肿自发破裂而作了肾切除或Ⅱ期手术修复。10例术后1个月后拔出双J管,同时行静脉尿路造影示肾功能良好,输尿管正常;另外4例失去随访。输尿管损伤容易被延误诊断，特别是闭合性输尿管损伤几乎均被延误诊断。而输尿管损伤的治疗效果与正确的救治方法，减少误诊密切相关。本组2例分别并发肾积脓和后腹膜尿囊肿自发破裂，作肾切除或Ⅱ期手术修复，均为延误诊断的病例。术前和术中及时诊断的12例均Ⅰ期治愈。输尿管损伤的治疗方法可根据损伤部位、程度、确诊时间、有无感染、肾功能和患者的身体状况等来决定。对输尿管部分破裂,尿外渗轻者,可置入输尿管导管或双猪尾导管支架引流。大多数输尿管损伤病例仍有赖于开放手术重建输尿管。对伤后72小时内的输尿管损伤或输尿管下段损伤,可立即手术修复,包括修补、端端吻合或输尿管膀胱再植,膀胱腰大肌悬吊和管状膀胱瓣输尿管成型术,不必先行尿流改道或等待观察。输尿管损伤修复手术成败的关键取决于修复后输尿管内支架及腹膜后引流是否可靠[3]。无论采用何种修复方法,都应该彻底引流尿外渗。腹外伤需手术探查时,应一并探查输尿管。如有腹膜后积液,要警惕输尿管破裂发生,必要时静脉注射靛胭脂,观察10分钟,如有渗液蓝染,可确诊。对于延迟诊断的输尿管损伤处理目前仍有分歧。Ⅰ期手术较Ⅱ期手术并发症发生率无明显增加,所以对延迟诊断的输尿管损伤,选择合适的病例,即使伤后确诊时间超过48小时,Ⅰ期修复并不增加术后并发症的发生几率[4]。但行Ⅱ期修补的,应在加强抗炎,纠正电解质和酸碱失衡,充分引流切口内渗出物,或行经皮肾穿刺造瘘引流,病情稳定后进行。严重创伤救治在施行盆腔手术时如发现下列情况应考虑到输尿管损伤:(1)不断有淡红色水样液体积聚于手术野或盆底部,或见有液体不断由某处流出。此时可静脉注入40mg靛胭脂,一般注射后6～10分钟尿液即呈蓝色,若伤口中见蓝色液体溢出,可诊断为输尿管损伤并据此判断损伤部位。(2)术中见上段输尿管突出、充盈、扩张,应考虑其下段可能有损伤，应进一步探查。疑有输尿管损伤时可行输尿管插管证实。导管可经膀胱镜插入或做膀胱切口、输尿管切口、肾盂切口等插入,必要时注射造影剂摄片检查。外伤导致的输尿管损伤主要依据临床表现,如尿外渗、疼痛、腹部肿块、腹膜炎、尿瘘等。输尿管损伤修补术要清创彻底,于无张力下行匙形吻合,术后置输尿管支架管及腹膜后引流。临床应根据损伤部位选择术式:(1)下段输尿管损伤:下1/3段输尿管损伤可选择膀胱腰肌悬吊术,有条件时行抗返流术式;(2)中段输尿管损伤:最好采用Ⅰ期输尿管吻合术,若输尿管缺损,无法端端吻合,可游离伤肾,使肾下移以减少吻合张力,如果输尿管长度仍不够,可选取回肠代输尿管术，有条件也可行自体肾移植术。而放置双“J”导管,待切口愈合3～4周后经膀胱镜取出导管，应为输尿管损伤治疗是常规。双“J”导管的优点是可防止支架管移动,保证输尿管愈合，并能防止尿外渗[5]。

　　参考文献：

　　[1]李绍棠.闭合性输尿管损伤的诊断[J].疑难病杂志,2003,2(2):36-37.

　　[2]苑章,张忠林,李俊悦,等.输尿管损伤28例诊治分析[J].铁道医学,1999,27(2):123.

　　[3]李益民.输尿管损伤的诊断与治疗[J].中国现代医学杂志,2003,13(3):79-81.

　　[4]李学东,耿波,赵恩阳.输尿管损伤的早期诊断及早期治疗[J].中国急救医学,2003,23(6):423-424.

　　[5]徐祗顺.输尿管损伤[J].山东医药,2000,40(11):39-40.

　　(重庆市急救医疗中心泌尿外科，重庆 400014;重庆市急救医疗中心创伤科，重庆 400014)