导尿管伴随尿路感染的菌群及其耐药性分析

　　作者：虞海峰，陈映鹤，竺海波，何有华，张磊，陈志勇，饶大庞，杨世坤，余凯远 作者单位：温州医学院第二附属医院 泌尿外科，浙江 温州

　　【摘要】 目的:了解导尿管伴随尿路感染的菌群分布及对常用抗菌药物的耐药性。方法:回顾性分析1 567例留置导尿管患者尿液的细菌学培养情况(分离的病原菌进行Kirby瑽auer琼脂扩散法药敏试验)。结果:分离的病原菌376株，阳性率达24.0%;其中革兰阴性细菌占56.2%;大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β邗0访嘎史直鹞?9.8%和47.4%;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的分离率分别达到54.7%和88.2%。结论:留置导尿管致尿路感染以革兰阴性菌为主，出现多重耐药;应根据药敏试验结果选用抗菌药物。

　　【关键词】 导尿管插入术;病原菌;耐药性

　　留置导尿管是泌尿外科常用的处理方法，是引起尿路感染的主要原因之一，导尿管伴随尿路感染(Catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是最常见的院内感染之一，约占所有院内感染患者的40%[1]。CAUTI的发生，可能会影响原发疾病的治疗效果。现对我院泌尿外科自2003年1月-2008年1月间留置导尿管引起尿路感染分离的病原菌376株的分布及药物敏感性进行分析，现报告如下。

　　1 材料和方法

　　1.1 一般资料 本组共1 567例，男1 163例，女404例，年龄16～92岁，平均62.7岁。因前列腺增生症、膀胱肿瘤、泌尿系结石、泌尿系外伤等疾病需要留置导尿管3 d及以上，留置导尿管前尿常规检查正常。

　　1.2 标本收集 按无菌操作留置导尿管，所有患者均采用密闭式引流袋，按导尿管护理常规进行护理，从留置导尿管当日起，3 d、7 d、14 d后按无菌操作穿刺导尿管收集尿液送细菌培养。

　　1.3 方法 尿培养和鉴别均按常规方法进行，并做菌落计数。对全部分离出的细菌作抗生素药敏试验，药物敏感试验采用Kirby瑽auer琼脂扩散法进行。

　　2 结果

　　2.1 细菌的分布 本组共检出病原菌376株，其中男267例，女109例。病原菌分布及构成比见表1。

　　2.2 药敏试验 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的分离率分别达到54.7%和88.2%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β邗0访附涎现兀洳嘎史直鹞?9.8%和47.4%。常见革兰阳性菌和革兰阴性菌的耐药情况分别见表2、表3。

　　3　讨论

　　留置导尿管是泌尿外科最常见的临床处置措施之一，CAUTI也是最常见的院内感染之一，但由于大部分CAUTI无临床症状[1]，不易引起人们的重视。CAUTI的发生与多种因素有关[2]，感染以革兰氏阴性细菌为主，主要包括大肠埃希菌、克雷伯菌属及变形杆菌等，革兰阳性细菌中以表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌为主。由于抗菌药物的广泛使用，CAUTI的耐药逐渐加重，并出现多重耐药[3]。

　　本组调查的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β邗0访附涎现兀洳嘎史直鹞?9.8%和47.4%，这导致其对β邗0防嗫股啬鸵┭现亍S捎贓SBLs耐药基因可以通过质粒传递，且质粒可同时含有其他耐药基因，极易产生多重耐药[3，4]，因此产ESBLs菌株对各类抗生素的耐药率均较高。β邗0访敢种萍潦姘吞购退虬吞沟瓤梢砸种艵SBLs的活性，联合使用β邗0防嗫股睾挺颅内酰胺酶对产ESBLs菌株十分有效[3]，本组调查的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别为2.3%和10.5%。而碳青霉烯类抗生素如亚胺培南仍是目前治疗产ESBLs菌株的最有效选择。

　　葡萄球菌的主要耐药问题是对甲氧西林耐药，本组调查显示，有54.7%的金黄色葡萄球菌和88.2%的表皮葡萄球菌耐苯唑西林。NCCLS指南规定，凡已确认耐苯唑西林的葡萄球菌，应报告全部β邗0防嗫咕┪镂鸵豢悸瞧涮逋饷舾惺匝槭欠衲鸵词固逋馐匝槊舾刑迥谛Ч膊患裑5]。万古霉素是目前治疗耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的最佳选择，本组调查并未发现有耐万古霉素葡萄球菌，但近年来国内外已经发现对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌[6]。

　　阿米卡星等氨基糖苷类药物，虽然对革兰阴性菌有一定的抗菌活性，但却具有较强的肾毒性及耳毒性，而且无可靠的方法预测或防止其毒副作用的发生，因此不适合首选使用，在致病菌对其他毒性较低的一线抗菌药物均不敏感时可选用，并进行血药浓度的监测。喹诺酮类药物近年来耐药现象逐渐严重，本组调查的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对环丙沙星的耐药率分别为59.1%和21.1%，其机制主要是致病菌的DNA旋转酶和拓扑异构酶发生变异[7]。呋喃妥因作为泌尿系感染的传统治疗药物抗菌谱较广，不易产生耐药,本组调查示大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对呋喃妥因的耐药率分别为2.3%、23.7%、1.9%和0%，因此仍值得推广使用。

　　CAUTI耐药严重，应根据药敏试验结果选用抗生素。但对无症状CAUTI是否需要使用抗生素以及使用抗生素后会否产生更多的耐药菌株，仍值得进一步探讨。

　　【参考文献】

　　[1] Tambyah PA,Maki DG.Catheter-associated urinary tractinfection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497catheterized patients[J].Arch Intern Med,2000,160(5):678-682.

　　[2] Tambyah PA, Halvorson KT, Maki DG.A prospective studyof pathogenesis of catheter-associated urinary tractinfections[J]. Mayo Clin Proc,1999,74(2):131-136.

　　[3] Alcantar Curiel D,Tinoco JC, Gayosso C,et al.Nosocomialbacteremia and urinary tract infections caused by extended-spectrum beta -lactamase-producing Klebsiella with plasmidscarrying both SHV-5 and TLA-1 genes[J].Clin Infect Dis,2004,38(8):1067-1074.

　　[4] Gupta A.Hospital-acquired infections in the neonatalintensive care unit--Klebsiella pneumoniae[J].Semin Perinatol,2002,26(5):340-345.

　　[5] National committee for clinical laboratory standards.Perfor-mance standards for antimicrobial susceptibility testing: tenthinformational supplement( aerobic dilution) [S].NCCLS, 2005,M100-514.

　　[6] Kim MN, Pai CH,Woo JH,et al.Vancomycin-intermediate staphylococcus aureus in Korea[J].J Clin Microbiol ,2000 ,38(10):3879-3881.

　　[7] Muratani T,Matsumoto T.Urinary tract infection caused by fluoroquinolone- and cephem-resistant Enterobacteriaceae[J].Int J Antimicrob Agents,2006,28:S10-S13.