选择性绿激光前列腺汽化术治疗高龄高危良性前列腺增生症90例

　　作者：王伟 李覃李 辉 李彤 作者单位：(武警医学院附属医院肾病科，天津 300162)

　　【关键词】 良性前列腺增生症;选择性绿激光汽化术;治疗学

　　良性前列腺增生症(BPH)是老年男性最常见的疾病之一，严重影响老年男性的生活质量和身体健康，且BPH多合并心、脑、肺等脏器疾病。传统的开放性前列腺摘除手术，因较大的创伤性、痛苦性等缺陷临床上已越来越少应用，经尿道前列腺电切术(TURP)一直是BPH手术治疗的金标准，但其也存在较多危险的并发症如TURP综合征等〔1〕。经尿道选择性绿激光前列腺汽化术(PVP)治疗BPH达到了边汽化边止血，是BPH手术治疗方法上的突破性进展〔2，3〕。我院自2008年3月至12月采用PVP治疗高龄高危BPH患者，效果好。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 BPH患者168例，年龄63～90岁，平均(76±6.9)岁。均有排尿困难症状，病史2～15年，平均4.5年。42例曾发生1～5次急性尿潴留。合并中重度肾积水20例，膀胱结石2例，耻骨上膀胱造瘘3例，高血压42例，冠心病65例，肺心病12例，脑梗死18例，糖尿病32例，肾功能不全26例，TURP后5年复发1例，安装心脏起搏器1例。直肠指诊(DRE)示前列腺Ⅰ度21例，Ⅱ度66例，Ⅲ度81例。经腹B超估算前列腺总量(总量=上下径×前后径×左右径×0.52×1.05)38～150 g，平均79 g。国际前列腺症状评分(IPSS)平均27.33±2.75，生活质量评分(QOL)平均5.03±0.42。最大尿流率(Qmax)0～11 ml/s，平均(7.49±3.07)ml/s。全部病例术前均行血清前列腺特异性抗原(PSA)检查，对PSA>10 ng/ml者32例，综合病史、DRE及B超检查结果分析排除前列腺癌，高度怀疑者5例行经直肠前列腺穿刺活检排除前列腺癌。其中90例患者行PVP治疗，其余78例患者TURP治疗。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备 ①对合并高血压患者应用药物将血压控制在140/90 mmHg以下;②糖尿病患者控制空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后血糖<11 mmol/L;③肾功能不全者留置导尿管，引流尿液，改善肾功能;④尿路感染者进行尿细菌学培养，选用敏感抗生素治疗。

　　1.2.2 PVP操作 取膀胱截石位，骶管麻醉，常规吸氧、心电监护。应用美国Laserscope公司生产的非接触式绿激光治疗系统，额定输出汽化功率80 W， CIRCOW ACMI(美国)连续冲洗膀胱镜(F23，30°)及光纤，冲洗液为生理盐水，入镜后接电视监视系统，先观察膀胱壁和双侧输尿管开口，再后退观察前列腺增生的状态和精阜的位置，用光纤头部红色瞄准光定位，由膀胱颈部前列腺中叶开始汽化，深度达前列腺包膜，使膀胱颈部与三角区成一个平坦的平面，以此平面为基准汽化两侧叶，汽化结束后拔除镜鞘，压腹被动排尿见尿流明显增粗，留置Foley三腔气囊导尿管。术中术后均未见出血。术后常规膀胱冲洗。

　　1.2.3 TURP操作 取膀胱截石位，骶管麻醉，常规吸氧、心电监护。应用HAOKE经尿道前列腺电切治疗系统，入镜后接电视监视系统，先观察膀胱壁和双侧输尿管开口，再后退观察前列腺增生的状态和精阜的位置，由膀胱颈部前列腺中叶开始电切，深度达前列腺包膜，使膀胱颈部与三角区成一个平坦的平面，以此平面为基准，然后电切两侧叶，电切结束后拔除镜鞘，压腹被动排尿见尿流明显增粗，留置Foley三腔气囊导尿管，术后常规膀胱冲洗。

　　1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，各组数据作t检验及相关分析。

　　2 结 果

　　2.1 PVP组 手术时间45～120 min，平均(57.32±15.57)min;术后留置导尿管时间24～68 h，平均(40.97±18.51)h;术后住院时间2～14 d，平均(3.82±1.54)d。拔除导尿管后全部病例均能通畅排尿，术后无继发性出血并发症，IPSS、QOL评分以及Qmax等指标，见表1。

　　2.2 TURP对照组 手术时间55～140 min，平均(65.48±13.27)min;术后留置导尿管时间72～120 h，平均(82.37±16.48)h;术后住院时间5～16 d，平均(6.34±1.27)d。术后出现TURP综合征5例，尿道刺激症状32例，继发性出血3例。3例继发性出血患者中，2例再次置入Foley三腔气囊导尿管，外加牵引，膀胱冲洗，应用止血药物，3 d后血止;1例经上述处理后血止，拔除尿管后1 d又发生大量出血，行开放手术止血。　表1 PVP组术前、术后各项临床病理指标比较与术前比较：1)P< 0.05

　　3 讨 论

　　绿激光是由波长为1 064 nm的钕钇铝石榴激光(NdYAG)激光经倍频后得到的532 nm绿色激光，平均功率80 W〔4〕。绿激光的特点为：组织穿透浅，只有0.8 mm;被氧和血红蛋白高度吸收，而对水则相对不吸收，是水环境下对软组织进行汽化的理想工具;它通过侧面发射光纤传递到前列腺,被前列腺组织中的血红蛋白选择性吸收〔5〕，在前列腺组织中形成较高的单位体积功率密度，从而非常有效的使前列腺组织汽化，达到良好的治疗效果。这些特点决定PVP不易损伤前列腺周围组织器官，且在汽化前列腺增生组织的同时凝结组织中的血管，术中几乎没有出血，手术视野极为清晰〔6〕。与TURP相比，PVP操作相对简单。但是操作中须注意以下几点：①一定要看到光纤前端的绿色箭头时才能发射激光，否则将损坏镜面。②对于高龄高危BPH患者，以往的手术原则不强求切除至包膜，患者能排尿即达到目的。而PVP术中很少出血，手术视野始终清晰，应尽量完全汽化掉腺体组织〔7〕。③注意对5，7点处止血。对单独动脉止血时，应将激光功率降至30 W〔8〕。④适当修整汽化创面，使其尽可能平整。

　　PVP组术中使用生理盐水作为冲洗液，对机体内环境的影响较小，加之绿激光对于氧合血红蛋白的高吸收性，汽化创面血管能迅速凝结，因此术中仅有极少量的冲洗液被吸收，没有TURP综合征的情况发生。本组PVP术后与术前相比，IPSS与QOL明显降低而Qmax则显著升高，术后留置导尿管时间、住院时间均较开放性手术和TURP明显缩短，且术后发生尿道刺激症状、继发性出血及尿失禁、性功能障碍等并发症较少〔9〕。患者出现尿道刺激症状多数可逐渐自行消失，少数症状较重者经对症治疗后可明显缓解。

　　【参考文献】

　　1 López Alcina E，Juan Escudero JU，Fabuel Deltoro M，et al.Greenlight laser photoselective vaporization of the prostate (PVP).Surgical advantages in risk patients〔J〕.Arch Esp Urol，2008;61(9):102934.

　　2 Anson K.Could the latest generation potassium titanyl phosphate lasers be the ones to make transurethral resection of the prostate an operation of historical interest only〔J〕.Curr Opin Urol，2004;14(1):279.

　　3 易贤林，王 健.泌尿外科腔内激光应用及进展〔J〕.国际泌尿系统杂志，2008;28(1)：768.

　　4 Barber NJ Muir GH.Highpower KTP laser prostatectomy：the new challenge to transurethral resection of the prostate〔J〕.Curr Opin Urol，2004;14(1)：215.

　　5 van Cleynenbreugel B，Srirangam SJ，van Poppel H.Highperformance system GreenLight laser：indications and outcomes〔J〕.Curr Opin Urol，2009;19(1):337.

　　6 Hai MA，Malek RS.Photoselective vaporization of the prostate：initial experience with a new 80W KTP laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia〔J〕.J Endourol，2003;17(2)：936.

　　7 洪宝发，符伟军，蔡 伟，等.经尿道选择性绿激光前列腺汽化治疗高龄高危良性前列腺增生〔J〕.中华泌尿外科杂志，2006;27(1):435.

　　8 洪宝发，符伟军，蔡 伟,等.选择性绿激光汽化术治疗良性前列腺增生的临床研究〔J〕.中华泌尿外科杂志，2005;26(1):179.

　　9 Te AE，Malloy TR，Stein BS，et al.Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia：12month results from the first United States multicenter prospective trial〔J〕.J Urol，2004;172(41):14048.