细径经皮肾镜治疗复杂性肾结石65例报告

作者：毛厚平, 魏勇, 高锐, 黄金杯, 曹林升, 罗义麒, 邱金花   

作者单位：福建医科大学附属第一医院泌尿外科，福州 350005 【摘要】  目的 探讨微创治疗复杂性肾结石的效果。 方法 采用18.5F细径经皮肾镜、气压弹道碎石机，对各种复杂性肾结石65例实施细径经皮肾镜碎石、取石术。 结果 Ⅰ期碎石取石术60例，Ⅱ期5例。1次手术取尽41例，2次取尽20例，结石清除率93.4%，并用体外冲击波碎石4例，手术时间（75±21） min。扩张皮肾通道时无明显出血，无损伤周围脏器，无导致肾切除的病例。 结论 采用细径经皮肾镜治疗复杂性肾脏结石是安全、有效的微创术式。

【关键词】  肾结石； 肾造口术； 经皮； 膀胱镜检查，碎石术

　　ABSTRACT:  Objective  To investigate the treatment of the complex renal calculi with minimally invasive endoscopic surgery.  Methods  From Dec 2003 to Jan 2006, 65 cases with the complex renal stone were treated with pneumatic lithotripsy under 18.5F minipercutaneous nephroscope.  Results  60 cases were underwent onestage invasive percutaneous nephrolithotomy(PCNL), and 5 cases were performed at twice.  41 cases presented stonefree on the first PCNL and 20 were underwent the second management because of residual stone (the rate of stone clearance was 93.4 %).  4 patients required extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL) after managed by second PCNL．The operation time was 75±21 min． No severe complications, such as hemorrhage, abdominal organs injury or loss of the kidney, were occurred.  Conclusion  Minipercutaneous nephrolithotomy is a safe, effective and minimally invasive for managing the complex renal stone.    　　KEY WORDS:  kidney calculi; nephroslomy,percutaneous; cystoscopy; lithotripsy

　　肾脏铸型结石、多发结石等复杂性肾结石采用体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗效果有限，而开放手术对肾脏损害较大，并发症较多。传统经皮肾镜（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗此类结石较好的选择，但因需制作较大的皮肾通道，增加了肾实质大出血等严重并发症的机会。笔者于2003年12月-2006年1月采用外径18.5 F的肾镜治疗肾结石121例，其中复杂性肾结石65例，效果满意，报告如下。

　　1  对象与方法

　　1.1  对象  本组65 例，男性39 例，女性26 例，年龄（44±3.6）岁（25.5～60.8岁）。多发性肾结石17例，鹿角形结石48例；腹部X线平片测量结石大小2.5 cm×2.8 cm～4.5 cm×7.5 cm，并发输尿管上段结石8 例。其中6 例有患肾手术史，21 例曾接受过1～5 次ESWL治疗。对侧肾功能完全丧失者8 例，肾功能不全者(血肌酐305±93 μmol/L)10 例，并发高血压病9 例，糖尿病5 例，伴泌尿系感染32 例，中段尿培养阳性18 例，均为大肠埃希菌。

　　1.2  方法

　　1.2.1  手术器械  ASPEN彩超仪、3.5 MHz扇扫探头(美国ACUSON公司),C臂透视机(美国GE公司),18G穿刺针、超硬导丝、筋膜扩张器（F8、F10、F12）（德国UroVision公司），斑马导丝（美国Boston公司），F18.5细径硬性肾镜、液压灌注泵、套叠式金属扩张器（F9、F12、F15、F18）（德国WOLF公司），气压弹道碎石机（瑞士EMS公司），国产硬性取石钳（中国沈大内窥镜公司），史赛克988摄像监视系统（美国Stryker公司）。

　　1.2.2  术前准备  常规肾脏手术术前检查，尿路感染者先行敏感抗生素控制感染。感染无法控制者及血肌酐＞400 mmol/L者先行经皮肾造瘘术以控制感染、改善肾功能。行腹部平片静脉肾盂造影、B超检查了解结石大小、形状、数目部位，输尿管是否通畅、分肾功能情况、患肾有否积水、肾皮质的厚度，常规作CT扫描，根据结石的情况拟定穿刺线路。

　1.2.3  手术方法  采用连续硬膜外麻醉或气管插管全麻。取膀胱截石位，膀胱镜下经尿道置入F5输尿管导管至肾盂，连接注射器备用。取俯卧位，腰部垫高，超声引导下，取18 G的PCNL穿刺针，直接穿刺目标肾盏，证实穿刺成功后，经输尿管导管注入造影剂，X线透视确认穿刺径路无误后，置入超硬导丝，采用筋膜扩张器逐级扩张穿刺通道达12F。取套叠式金属扩张器（F9,12,15,18）依序扩张穿刺通道，镜鞘外常规留置斑马导丝作为安全导丝。肾脏积水不明显时，经输尿管导管持续注入生理盐水，造成人工肾积水后再行穿刺、扩张操作。    　　插入硬性肾镜，找到结石后，行气压弹道碎石术。当破碎结石可通过肾镜外鞘内腔时，通过液压灌注泵的高压脉冲水流将碎石片冲出。冲出困难的结石用取石钳取出。结石体积大时，先行部分碎石，待碎石片冲出后再重复上述操作，以避免大量碎石片聚集在手术视野，影响操作。手术结束前用X线透视观察是否有残余结石，并在X线透视下寻找残余结石。取石结束后，输尿管内顺行留置DJ管、肾盂内置F16硅胶引流管，并做顺行造影，确认引流管位置良好及无明显造影剂外溢后结束手术。

　　2  结果    　　实施Ⅰ期碎石取石术60例，Ⅱ期5例。1次取尽41例，2次取尽20例，（总结石清除率93.4%），并用ESWL 4例，手术时间(75±21) min。本组在扩张皮肾通道时无明显出血，无损伤周围脏器，无导致肾切除的病例。2例出现高热(＞39 ℃)，血培养发现大肠埃希氏杆菌，经抗感染后恢复正常。1例术后第2天出现肾脏自发破裂。行开放手术探查发现患肾上极皮质菲薄处有6 cm的裂伤，行裂伤处修补后痊愈。

　　3  讨论    　　复杂性肾结石治疗相对复杂，临床上以ESWL、开放手术及PCNL术等治疗为主。ESWL对硬度大、弹性大的结石治疗效果不佳，即使碎石效果良好，也需要多次碎石及一个较长的排石过程，而短期内多次、反复的碎石对肾功能可造成不可逆的损害。传统的开放手术需切开肾实质，对机体、肾脏损伤大，并发症亦相对较多。    　　经皮肾镜是治疗复杂性肾结石的有效方法，但传统肾镜直径较粗，在扩张穿刺通道过程中，可能导致大出血等严重并发症,尤其肾盂、肾盏无明显积水时，不仅并发症增多，而且肾盏颈部无扩张，导致窥镜无法进入含石肾盏内碎石。采用普通肾镜（26～34F）有11%～14％病例需要输血[12]。李逊等报道经皮肾微造瘘取石术(MPCNL)，采用输尿管镜通过人工制作的微小径路治疗复杂性结石，明显缩小了穿刺通道的扩张，显著降低了大出血等严重并发症的发生率[3]。但也有报道MPCNL不适宜于治疗大的结石，因为小口径的通道会增加手术时间,故使用指征受限,尚不能替代传统PCNL[4]。福建医科大学学报  2008年5月  第42卷第3期毛厚平等：细径经皮肾镜治疗复杂性肾结石65例报告    　　本组采用18.5 F细径经皮肾镜，通过B超引导穿刺、X线透视监视扩张，严格遵循经目标肾盏进入肾盂的原则[5]，临床疗效满意。笔者认为：（1）采用细径经皮肾镜创伤轻微、出血少、并发症低。本组手术穿刺通道只需扩张到18.5 F，且采用套叠式扩张器，在扩张过程中因其始终压迫通道，因此在扩张穿刺通道过程中，出血量少，一般不用输血；而传统的经皮肾镜取石术则需扩张至28～34 F，手术出血和并发症明显增多。（2）手术效率高，碎石效果好。由于选用了比输尿管镜大很多的内窥镜，视野清晰，碎石始终在良好的视野状态下进行，减少了碎石器械对肾盂黏膜误伤的机会，同时肾镜工作通道可置入2 mm的气压弹道碎石探杆，大幅提高了碎石效率。（3）手术适应证扩大。由于细径肾镜镜体纤细，入镜后摆动和转动范围较大，可以到达肾盂、输尿管上段和大部分肾盏，甚至可以通过狭小的肾盏颈进入小盏，因此手术适应证比传统的PCNL术更为扩大。凡是需开放手术处理的肾结石均为适应证，甚至开放手术难以处理的结石都可采用此术式。（4）手术操作简化，手术技巧易于掌握。本组术式包括三大步骤；即穿刺、建立经皮肾通道及细径肾镜碎石。在B超引导穿刺、X线监视扩张，穿刺技术易于掌握，建立通道过程简化，细径肾镜术中视野清晰，手术较容易掌握。（5）I期手术成功率高，住院时间明显缩短。由于创伤轻，出血少，并发症低，结石清除率高，手术时间缩短，病人恢复快，住院时间明显缩短。（6）采用B超和X线结合制作皮肾通道，精确且并发症少。有报道单用B超引导穿刺、监视扩张来实施PNL术[6]，可避免术者及患者被X线曝光。笔者认为采用B超引导穿刺可行精确穿刺，提高手术成功率、减少损伤较大血管的几率，有条件者应尽量采用。但在监视扩张时则不如X线透视直观，在确认有无残余结石及引导窥镜寻找残余结石方面也明显不如X线透视。采用B超引导穿刺、X线C臂机监视扩张穿刺通道仍是目前最为安全的方法。

【参考文献】  　　[1] Segura J W, Preminger G M, Assimos D G, et al. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi. The American urological association[J]. Urology, 1997,158(5):19151921.

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