输尿管结石部位对体外冲击波碎石疗效的影响

作者：张东方    作者单位：广东省深圳市第四人民医院泌尿外科，广东深圳 518033

【摘要】  目的 了解输尿管结石的治疗部位对体外冲击波碎石疗效的影响。方法 464例输尿管结石患者按输尿管解剖特征分为A(肾盂输尿管连接处，UPJ)、B(UPJ至第二狭窄)、C(第二狭窄)、D(第二狭窄至壁间段)、E(壁间段)、F(膀胱开口处)6组，比较6组的治疗参数和疗效，并对残石患者资料进行分析。结果 随着结石部位的降低，体外冲击波碎石的疗效增加。病程长、结石体积大和碎石反流是残石的主要因素。结论 冲击波碎石是输尿管中下段结石的理想选择，病程长且无症状的UPJ、输尿管上段结石残石率较高，不宜首选体外冲击波碎石。

【关键词】  输尿管结石 碎石术 疗效

　体外冲击波碎石（SWL）是大多数肾和输尿管结石的一线治疗方法［1］，具有疗效好、损伤小、并发症少和经济等优点，已被广大患者所接受。但输尿管为一弯曲且有多处狭窄的肌性管道，不同部位结石的疗效仍存在一定的差异。为了解不同部位结石对体外冲击波碎石的疗效影响，本文对不同部位输尿管结石的特点及碎石效果进行了比较，现将结果报道如下。    　　1  资料与方法    　　1.1  病例与分组     　　2005－2006年，我科用碎石机治疗输尿管结石初诊患者739例，其中464例随访资料完整者作为研究对象。所有患者均于术前通过岛津450超声扫描仪定位，超声的输尿管分段方法与输尿管的解剖学分段一致，可准确地将输尿管结石按上述解剖学特征进行定位分组，同时测量结石长径及肾积水程度。部分病例行腹部平片（KUB）或静脉肾盂造影（IVU）检查。464例按结石所在输尿管的解剖部位分为A组（肾盂输尿管连接处，UPJ））、B组（UPJ至第二狭窄即腹段）、C组（第二狭窄）、D组（第二狭窄至壁间段即盆段）、E组（壁间段）和F组（膀胱开口处），6组患者一般资料详见表1。    　　表1  6组患者的一般资料（略）

　　1.2  方法

　　1.2.1  设备  科达NEVB型电磁波碎石机，电容0.5×2 μF，聚焦深度110 mm，侧置式B超定位。Aloka620超声扫描仪，治疗电压17～21 kv。

　　1.2.2  方法  首先根据患者病情选用合适的参数行碎石治疗，如效果较差者则可复震。治疗结束后进行随访，3个月结石未排净者判为结石残留。输尿管壁间段及膀胱开口处结石基本上仅做超声复查，输尿管上中段阳性结石同时B超及KUB复查。疗效评定时间为每序列末次SWL治疗术后3个月内［2］。效率商（EQ）采用改进式效率商公式［3］计算。比较6组的病程(d)、结石长径、治疗电压、冲击次数、典型图像改变率、结石残留率等疗效指标。

　　1.3  统计学处理    　　统计学处理采用SPSS 13.0统计分析软件进行，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析（或秩和检验），两两比较采用SNK（或Kruskalwallis）检验，计数资料行趋势χ2检验和χ2检验。    　　2  结果    　　2.1  6组患者的病程及治疗参数比较    　　6组患者的病程及治疗参数比较见表2。    　　表2  6组患者的病程及治疗参数比较（略）

　　结石长径：*同E、F组比较P均<0.05，Δ同D组比较P均<0.05，★同B组比较P均<0.05；冲击次数：☆同F组比较P均<0.01，○同E组比较P均<0.01。    　　2.2  治疗参数、疗效与结石部位之间的关系    　　6组患者治疗参数、疗效与结石部位之间的关系见表3。    　　可见，随着结石部位的降低，典型图像改变率和EQB都有增大的趋势；而结石残留率、复震率和并发肾绞痛的发生率则呈下降的趋势。

　表3  6组患者治疗参数、疗效与结石部位之间的关系（略）

　　2.3  残留结石与无石患者的资料比较    　　残留结石与无石患者的资料比较详见表4。   　　表4  残留结石与无石患者的资料比较（略）

　　*为χ２值    　　3  讨论    　　解剖学研究显示［4］，输尿管的狭窄程度依次为膀胱壁内段>输尿管盆段>输尿管髂血管段>输尿管腹段。本组壁间段和盆段结石占57.3%，髂血管（第二狭窄）以上部位结石占43.7%。从治疗效果来看，SWL对绝大部分输尿管结石的疗效显著，尤其是中下段结石，本组病例中第二狭窄以下输尿管结石的无石率达100%，所需的冲击剂量也相对较上段结石小。按照SWL的扩展空间理论，此部位的SWL应该最不理想，但结果并非如此。考虑原因如下：⑴随着输尿管的延伸，管腔渐窄，结石的体积也逐渐变小，因而较小的冲击剂量即可将结石粉碎。⑵输尿管第二狭窄以下受呼吸的干扰小，壁间段和膀胱开口处几乎不受影响，因而冲击波的命中率高。⑶第二狭窄处输尿管较表浅，其治疗深度2～6　cm，因而冲击波在体内的传导径路短，衰减少。⑷充盈的膀胱有助于冲击波的传递，尽管壁间段为最狭窄部位，SWL仍可获得满意疗效。而UPJ、输尿管腹段结石易受呼吸、肠气干扰，且结石的平均体积较大，多个不利因素的影响仍超过其管径较大的有利一面导致疗效不及输尿管中下段结石。    　　B超的实时观察为碎石过程提供了动态图像，术中往往可见粉碎的结石反流肾盂或肾盏。11例残留结石中6例碎石反流至下盏。故我们认为，碎石反流是残石的主要原因之一。对UPJ和上段输尿管结石SWL术前、术后适当应用利尿剂，加强排石治疗可能有助于降低残石率。本组残石中，停留于原位6例，残石大小只有4～6　mm，大部分碎石已排出。输尿管镜下可见局部输尿管病变和结石粘连。一些研究也证实［5］，结石停留时间过长导致的输尿管病变如狭窄、息肉、肉芽组织包裹等是SWL失败的另一主要原因。      　　病程的长短是选择SWL治疗的一个关键指标。当发生肾绞痛，患者会及时就诊，而对于无症状结石，往往延误治疗时机。本组病例中无症状患者主要见于肾盂输尿管移行处结石和上段结石，这些结石直径相对较大，活动性差，因而症状不明显。这可能也是该部位结石SWL疗效不及输尿管中下段结石理想的原因之一。我们通过观察认为：病程超过180d且无症状的输尿管上段结石不适合首选SWL治疗。    　　从解剖结构来看，输尿管开口处结石已经通过了狭窄的壁间段，SWL术后发生肾绞痛的可能性不大，但统计结果显示，开口处结石SWL术后仍有4.7％发生肾绞痛，甚至比壁间段结石的发生率高。输尿管开口是一裂隙状结构，输尿管嵴延伸到输尿管口以外形成了输尿管襞（ureteric folds）［6］。超声检查可以发现，一些开口处结石突出膀胱内，表面包裹一层1～3mm的膜，SWL治疗时虽然可以观察到结石良好的震动，但少有碎石在术中排入膀胱。这类患者术后肾绞痛的可能性较大，或排石时间较长。这种解剖上的细微差异需要解剖学的进一步的研究。此外，出口处结石治疗过程往往可获得良好的结石粉碎图像，使治疗过早终止导致结石粉碎不彻底也可能是肾绞痛的原因之一。其次，开口处的结石靠近耻骨联合，往往半边水囊与皮肤接触不良，影响冲击波的传导，导致碎石颗粒较大。 

【参考文献】  　［1］ Argyropoulos A N，Tolley D A. Optimizing shock wave lithotripsy in the 21st century［J］. European Urology，2007,52(2): 344354

　　［2］ Singal P K，Denstedt J D. Contemporary management of ureteral stones［J］. Urol Clin North Am，1997,24(1):5970.

［3］ 孙西钊.医用冲击波［M］.北京：中国科学技术出版社，2006:189.

　　［4］ 王涛，单涛，宋保连,等.输尿管狭窄的应用解剖学研究［J］.解剖与临床,2007,12(1)：1415.

　　［5］ 唐权,黄伟佳,刘平,等.ESWL 治疗输尿管结石失败原因分析及治疗方案选择［J］.现代泌尿外科杂志,2004,9(1)：2223.