TUVRP与TURP术中前列腺组织耗损量的比较

作者：杨毅，杜传军    作者单位：浙江诸暨市人民医院泌尿外科，浙江诸暨 311800 　　【摘要】  目的 探讨以切除的前列腺组织的重量来评价在经尿道前列腺汽化切割术(TUVRP)及经尿道前列腺切除术(TURP)中前列腺切除的彻底性。方法 比较52例良性前列腺增生(BPH)患者两种术式中前列腺组织耗损比率及对前列腺偶发癌(IDPC)的检出率的影响，其中行TUVRP 25例，行TURP 27例。结果 TUVRP组及TURP组术中前列腺组织的耗损比率分别为(70±12)%和(48±7)%，两者有显著性差异(Z=5.489，P<0.001)；TUVRP组及TURP组中IDPC的检出率分别为4.0%和11.1%，两者无显著性差异(χ2=0.194，P=0.659)。结论 可用切除的前列腺组织的重量来评价两种术式中前列腺切除的彻底性；组织的耗损会对IDPC的检出率造成一定的影响。

　　【关键词】  前列腺增生

　　自2002年9月-2003年4月对52例良性前列腺增生(benign prostatic hypertrophy, BPH)患者随机行经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate, TURP)及经尿道前列腺汽化切割术(transurethral vaporizationresection of the prostate, TUVRP)，检测及比较两种术式中前列腺组织耗损比率及对前列腺偶发癌(incidentally discovered prostate cancer, IDPC)检出率的影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组52例均为有症状且需手术BPH患者。TUVRP组25例，年龄58-83(71.2±6.9)岁，前列腺重量(按Terris的公式[1]测得)(60.59±31.74)g。TURP组27例，年龄58-90(74.0±6.7)岁，前列腺重量(44.51±10.56)g。两组平均年龄经t检验无显著性差异(t=1.505，P=0.138)，两组前列腺重量无显著性差异(Z=1.932，P=0.054)。患者术前常规行直肠指诊、B超及血清前列腺特异性抗原(prostatespecific antigen, PSA)检查，必要时作前列腺系统穿刺活检术，以排除前列腺癌。

　　1.2  手术方法  所有手术均由两名熟练操作者完成。TUVRP组采用德国Wolf 26.5F电切镜和汽化切割电极，汽化和电凝功率分别为250W和60W；TURP组采用德国Wolf 26.5F电切镜和传统电切襻，电切和电凝功率分别为160W和60W。两组均采用连续硬膜外麻醉。冲洗液为40g/L甘露醇溶液或50g/L葡萄糖溶液，冲洗液平面距手术台60-70cm。TUVRP和TURP遵循相同的操作方法，而TUVRP术中汽化襻的移动速度约为TURP术中电切襻移动速度的1/3-1/2。手术结束时要求达到一致的三项标准[2]：①从尿道球部向内窥视时，应发现完好的外括约肌，继续推镜向内窥视时可见逐渐扩大的园孔，说明前列腺尖部已彻底切除；②观察精阜到颈部的前列腺窝各壁，均能看光滑的环形纤维，无突出的残留前列腺组织，说明前列腺已彻底切除，同时没有活动性出血；③膀胱三角区至精阜处应构成平面或斜行平面。

　　1.3  标本处理  手术结束后收集所有切除的前列腺组织，清除表面附着水分，天平称重后用100ml/L的中性甲醛液固定后所有组织送病理组织学检查。前列腺组织耗损比率=前列腺估计重量(g)-切除前列腺组织重量(g)/前列腺估计重量(g)。病理组织学检查由固定病理科医师进行。

　　1.4  统计分析  所有参数均在Compaq Ⅳ/2.0GHz电脑上采用 SPSS 11.0 for Windows 正版统计软件分析处理，两组比较采用秩和检验、t检验、χ2检验。 　　2  结果

　　2.1  TUVRP组术中前列腺组织的耗损比率为(70±12)%，TURP组为(48±7)%，两组前列腺组织的耗损比率有显著性差异(Z=5.489，P<0.001)。

　　2.2  IDPC在本组52例患者中的检出率为7.7%(4/52)，在TUVRP组中IDPC的检出率为4.0%(1/25)，而在TURP组IDPC的检出率为11.1%(3/27)。2组IDPC的检出率经χ2检验无著性差异(χ2=0.194，P=0.659)

　　3  讨论

　　TURP被认为是治疗BPH的金标准，但其最大的缺点在于术中出血较多，且受到手术时间的限制，否则易发生经尿道电切综合征(transurethral resection syndrome, TURS)[3]。为减少出血和TURS的发生，近年来各种激光和电汽化前列腺切除术逐渐应用于临床，但前列腺电汽术(TVP)费时且前列腺组织被汽化严重影响组织病理学检查[45]，为此又出现了TUVRP，其提高了高频电流发生器的功率(提高25%-75%)和改变切割电极形状，同时具有汽化、切割及凝固作用，减少手术出血和TURS的发生率，并能够获取高质量的前列腺组织作病理组织学检查，术后留置导尿的时间、症状改善优于TURP，是一种安全、有效的手术方式[6]。在TUVRP及TURP术中传统的评价前列腺被彻底切除的标准是观察精阜到颈部的前列腺窝各壁，无突出的残留前列腺组织，膀胱三角区至精阜处构成平面或斜行平面、尿道内口周围无向膀胱腔内突出的前列腺组织[2]。这仅凭个人经验，缺乏量化标准，本研究的目的旨在从切除的前列腺组织的重量来评价在TUVRP及TURP中前列腺组织切除的彻底性。由于在TUVRP及TURP术中前列组织有缩水、汽化、结痂、残留等，这样势必造成前列腺组织的耗损，尤其是在TUVRP中高密度、高能量电流作用使组织耗损增加，要用切除的前列腺组织的重量来评价前列腺是否被彻底切除，就必须事先知道前列腺估计重量和在TUVRP及TURP术中前列腺组织的耗损比率。在本研究中术前前列腺估计重量两组间无显著性差异(Z=1.932，P=0.054)，在TUVRP术中前列腺组织的耗损比率为(70±12)%，而在TURP术中前列腺组织的耗损比率为(48±7)%，前列腺组织的耗损比率两组间有显著性差异(Z=5.489，P<0.001)。如果在TUVRP及TURP术中切除的前列腺组织重量已达到前列腺估计重量的30%及52%，可以说已经较彻底地切除前列腺组织；如果一位泌尿外科医生在TUVRP及TURP术中能在单位时间内切除前列腺估计重量的30%及52%，说明他已经比较熟练地掌握了TUVRP及TURP的操作技术。本研究中IDPC在TUVRP及TURP组的检出率分别为4%(1/25)及11.1%(3/27)，两组IDPC的检出率无显著性差异(χ2=0.194，P=0.659)。夏同礼[7]指出IDPC在TURP术中检出率低主要原因是送检组织并非全部前列腺组织。本组TUVRP及TURP术中组织的耗损比率分别达(70±12)%及(48±7)%，组织的耗损对IDPC检出率造成一定的影响，如果TUVRP及TURP术后病理报告为良性病变时，我们不能过分相信，对诊断早期位于外周带的肿瘤，在B超引导下的经直肠系统穿刺活检更为有效。在本研究中尽管两组的IDPC检出率无显著性差异,这可能与本组样本量少有关，但组织耗损量的增加会对IDPC的检出率造成一定的影响，因此对行TUVRP的BPH患者术后血清PSA应加以密切的监测及更严密的随访。　

【参考文献】　　[1]Terris MK, Stamey TA. Determination of prostate volume by ultrasound [J]. J Urol, 1991,145(5):984987.

　　[2]姚庆祥.经尿道前列切除术[M]//马腾骧. 实用泌尿外科手术技巧. 天津:天津科学技术出版社, 2002:840.

　　[3]Roos NP, Wennberg JE, Malenka DJ, et al. Mortality and presentation after and transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia [J]. N Engl J Med,1989, 320(17):11201124.

　　[4]Costello AJ, B owsher WG, Boloton DM, et al. Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hyperplasia [J]. Br J Urol, 1992, 69(6):603608.

　　[5]Gerber G, Jahida A, Bales G, et al. Transurethral vaporization of the prostate in the treatment of bladder outlet obstruction at two university hospital [J]. TechUrol, 1997, 3(1):2529.

　　[6]Talic RF, ElTiraifi A, ElFaqih SR,et al. Prospective randomized study of transurethral vaporization resection of the prostate using the thick loop and standard transurethral prostatectomy [J]. Urology, 2000, 55(6):886890.

　　[7]夏同礼.前列腺癌 [M]//夏同礼. 现代泌尿外科病理学. 北京:人民卫生出版社, 2002:548.