老年人腔隙性脑梗死65例临床分析
发表时间：2011-03-17 浏览次数：402次
作者：顾奇芳 蒋文元 胡小琴 刘采连 作者单位：江苏江阴市南闸卫生院神经内科 江阴 214405
【摘要】 目的 探讨老年人腔隙性脑梗死的临床表现、梗死好发部位及危险因素。方法 回顾性分析65例老年人腔隙性脑梗死的临床资料。结果 男性患病率高于女性，占69.2%，临床表现单纯运动障碍占50.7%，病灶好发于基底节区，高血压、糖尿病、吸烟等是危险因素。结论 腔隙性脑梗死的发病机制是多方面的，对危险因素进行早期干预将有助于预防腔隙性脑梗死的发生，从而提高老年人的健康水平和生活质量。
【关键词】 腔隙性脑梗死;危险因素;老年人
自1965年Fisher将“小而深的脑部梗死”命名为腔隙性脑梗死(lacunar infarct，LI)以来，临床对LI的认识日渐提高，LI是一种特殊类型的缺血性脑血管疾病，有其独特的病理改变[1]，其发病症状相对轻，且不典型，易反复发作。我们对本院200804～200904收治住院的65例老年人LI的临床表现、梗死好发部位、危险因素等方面加以分析，现结合文献报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 同期住院LI共81例，老年患者65例，占80.2%。65例中男45例，女20例;年龄60～89岁，平均76.2岁。皆符合第3届全国脑血管病会议修订的诊断标准[1]。活动中发病12例，休息状态下发病43例，睡眠时发病10例;既往有高血压史54例(83.1%)，糖尿病31例(47.7%)，长期吸烟者21例(32.3%)，高脂血症21例(32.3%)，长期饮酒者14例(21.5%)，冠心病16例(24.6%)。
1.2 影像学检查 全部病例都经MRI和(或)CT检查证实有LI灶。其中，脑萎缩8例(12.3%)，硬膜下积液5例(7.7%)，B超示脂肪肝11例(16.9%)。
2 结果
2.1 临床分型 参照Fisher分型标准，结合影像学检查结果[2]。(1)纯运动性轻偏瘫及其变异型33例(50.8%)，表现为一侧上下肢无力，病灶位于内囊18例，脑桥1例，放射冠14例;(2)纯感觉型4例(6.1%)，表现为偏侧的感觉减退伴麻木，病灶位于对侧丘脑1例，顶叶白质1例;(3)感觉运动型卒中7例(10.7%)，表现为偏侧感觉减退及轻偏瘫，感觉症状早于运动症状，病灶位于脑白质深部4例，近内囊后肢2例;(4)共济失调性轻偏瘫3例(4.6%)，表现为对侧偏身无力，步态不稳，病灶位于放射冠2例，半卵圆中心1例;(5)构音障碍—手笨拙综合征4例(6.1%)，表现为一侧中枢性面瘫，伴轻度吞咽困难、构音障碍、纳差、手书写笨拙等共济失调表现，病灶位于脑桥1例，内囊3例;(6)腔隙状态2例(3.0%)，表现为严重的记忆力减退、假性延髓麻痹症状和双侧锥体束征阳性，CT、MRI显示脑内有多发性的腔隙性梗死灶;(7)无症状LI 2例(3.1%)，CT和(或)MRI提示腔隙性梗死，但临床上无相应症状和定位体征。
2.2 治疗及转归 对本组患者基础疾病，如高血压、高脂血症、糖尿病和冠心病等进行相应的治疗控制，予抗血小板凝聚药物、活血化瘀、神经营养及戒烟等综合治疗。治愈45例，明显好转18例，无变化2例。
3 讨论
缺血性脑梗死占脑血管疾病的70%～80%，其中LI的发病率约占24%，但其致死率低，由于症状轻常未引起重视，因此得不到良好的治疗，容易发展呈多发性，影响预后，甚至会发生痴呆。本组老年人约占同期住院急性LI患者的80.2%，说明老年人LI的发生率较其他人群更高。故应加强对这一高危人群的防治，尽量降低其发生率。
Fisher根据LI临床表现将其分为21型，其中以单纯运动型轻偏瘫、纯感觉型、感觉运动性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音不全—手笨拙综合征和腔隙状态等7型较常见。本组的表现类型与Fisher报道的常见类型基本相符。本文按1965年Fisher通过病理学研究归纳的21种分类法分类，有半数患者以纯运动型轻偏瘫为表现。由于CT的分辨率低于MRI，<2mm的病灶不能检出，本组有6例CT未发现异常者，通过MRI才发现病灶，故怀疑LI且CT显示阴性者应作MRI检查，以防漏诊。此外，少数临床症状不典型，貌似脑梗死者亦应作MRI检查，以除外其他脑血管病变。
LI [3]是指脑部深小的梗死，由脑内深穿通支动脉闭塞后脑组织缺血、坏死、液化引起的小圆形软化灶，最好发的部位多见豆状核、丘脑和放射冠等。随着CT及MRI的广泛应用，目前多数学者认为腔隙的范围在2～15mm。由于基底节区深穿通支动脉直接从大动脉上呈直角分出，承受的压力高，尤其当高血压时易形成动脉管璧的病理改变，加之为终末动脉，侧支循环少，故易发生LI。本组的好发部位主要在基底节区，与文献报道基本一致。
从本文结果看危险因素前三位的为高血压、糖尿病、长期吸烟，文献报道，高血压在LI中平均占75%，吸烟占40%，糖尿病占31%，高血压所致的脑部深穿通支动脉脂肪玻璃样变样、微细动脉粥样硬化及纤维素样坏死引起小动脉的变性、斑块、附壁血栓形成等引起闭塞，进而导致LI是其重要发病机制，此外高血压还可导致颈动脉硬化形成斑块，从而成为LI的潜在危险因素[4]。本文分析发现无论单因素还是多因素分析结果都显示高血压是LI发病的重要危险因素。
在探讨糖尿病患者易患LI原因时，发现糖尿病患者在血管改变方面不仅具有与高血压等疾病相似的脑动脉粥样硬化，而且有微血管基膜增厚的改变，基膜糖类沉积，脂肪样和透明变性，微血管内皮细胞功能失调;长期糖尿病患者的脑血流自动调节受损，使局部脑血流量下降，此外糖尿病时血液中血小板黏附力增加，缩血管作用增加，并促使加速血小板聚集的血栓素合成增加，而前列环素的合成减少，糖尿病时红细胞聚集性增强，变形能力减弱[5]。以上诸因素促使糖尿病时血液处于高凝状态，加重微循环障碍，导致LI发病率增加。本文分析结果显示有糖尿病者占LI发病的47.7%，充分说明了这点。此外，长期吸烟是诱发老年人LI的危险因素之一，香烟中的尼古丁可直接损伤血管内皮，同时CO浓度的增高使血管壁缺氧，易发生小动脉痉挛，并且吸烟能使血液黏滞因素升高及脑血管舒缩功能减低，而增加LI的危险性。本组有长期吸烟者占38.0%符合分析。
可见各种危险因素的存在，使脑血管病变及血流动力学发生改变并互相影响，从而增加LI的发生率。故预防老年人LI发生，根本在于对危险因素进行早期干预，及时治疗高血压、糖尿病、心脏病及高脂血症等原发病，对老年患者加强健康教育，积极的改善生活方式,如戒烟，低盐、低脂、高纤维饮食，增加植物蛋白的摄入，多食水果和蔬菜，培养乐观稳定的情绪和良好的运动习惯，自我调整心理因素，增强自我保健意识，鼓励他们定期检查身体等，这一系列的行为干预措施将有助于预防LI的发生，从而提高老年人的健康水平和生活质量。
【参考文献】
[1] 粟秀初，孔繁元，范学文，等主编.现代脑血管病学[M].北京：人民军医出版社，2003：227229.
[2] 王维治主编.神经病学[M]. 第5版.北京：人民卫生出版社，2004：141143.
[3] 邵桂满,荣阳,孙卓,等.急性脑卒中的临床特征与病因分析[J].中国医药导报,2007,4(36):6465.
[4] 李骋，马维亚，刘艳丽，等. 腔隙性梗塞相关危险因素及影像学的研究[J]. 中华临床医学研究杂志，2003，8(1)：2627.
[5] 张顺开,黄雪融,刘凌云,等.伴高血压、糖尿病的脑梗死患者血小板活化水平与意义[J]. 中国实用神经疾病杂志,2006,9(3):1718.
