经皮肾微穿刺输尿管镜下钬激光联合气压弹道处理铸型肾结石

作者：罗记文 董全斌 作者单位：510260 广州 广州医学院第二附属医院泌尿外科（罗记文）； 523016 东莞 广东省东莞卫生学校（董全斌）    【摘要】  目的 观察经皮肾微穿刺输尿管镜下钬激光联合气压弹道处理铸型肾结石临床效果并探讨其运用经验。方法 对采用经皮肾微穿刺输尿管镜下钬激光联合气压弹道处理铸型肾结石21例进行回顾分析。结果 本组全部手术成功，无中转开放手术，结石清除率98%以上；平均手术时间88 min；除2例接受输血外，余皆未接受；平均住院时间10 d；无肾穿、漏尿等并发症。结论 经皮肾微穿刺输尿管镜下钬激光联合气压弹道处理铸型肾结石临床效果满意，是一种可行的高效、安全的手术方法。

【关键词】  经皮肾微穿刺； 钬激光； 气压弹道； 铸型结石

　　Treating Renal Stag Horn Calculi by Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy Combined with Holmium Laser Pneumatic Lithotripsy（Report of 21 Cases）

　　LUO Jiwen,DONG Quanbin.

　　The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou  510260, China    　　【Abstract】  Objective  To investigate probability and the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）combined with the holmium laser pneumatic lithotripsy in treating renal stag horn calculi. Methods  21 cases underwent MPCNL combined with the holmium laser pneumatic lithotripsy were reviewed. Results  All cases were successful. The total stonefree rate was above 98%. The average operation time and hospitalization was 88 minutes and 10 days. No severe complication was happened. Conclusion  MPCNL combined with the holmium laser pneumatic lithotripsy in treating renal stag horn calculi is one kind of safe, highly effective  method.    　　【Key words】  Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Holmium laser； Pneumatic lithotripsy； Stag horn calculi

　　随着窥镜技术的发展，经皮肾微穿刺(minimally invasive percutaneaus nephrolithotomy,MPCNL)成为处理上尿路复杂结石重要的一种手术方式。我院2006年7月以来经皮肾微穿刺输尿管镜下钬激光联合气压弹道处理铸型肾结石21例，效果满意。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组21例，男9例，女12例。年龄22～63岁，平均43岁。腹部平片和静脉肾盂造影显示双肾巨大铸型结石4例，左肾铸型结石10例，右肾铸型结石7例，除1例无肾积水外，其他皆有不同程度的肾积水，结石长径22～82 mm，平均44 mm。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  术前准备  术前常规作腹部平片和静脉肾盂造影，B超，血常规，尿常规，出凝血时间及肝肾功能。常规备血。全面了解肾脏结构、积水程度、结石特点，预选好穿刺点。术前应用抗生素控制尿路感染。

　　1.2.2  麻醉与体位  本组除2例双肾巨大铸型结石且年龄偏大者使用全麻外，余皆使用连续硬膜外麻醉。先行截石位患侧逆行置入F4输尿管导管并留置导尿管，后改为俯卧位，患侧适当垫高，常规消毒铺巾（双肾者双侧一同进行）。

　　1.2.3  手术方法  穿刺通道位于第12肋缘下腋后线与肩胛下角线之间的区域，在C臂X线机透视下将G18PCN针与患者体表几乎垂直的角度依照术前设计的穿刺通道穿入肾中盏，拔出针蕊有尿液或造影剂自针鞘内流出，表示穿刺成功，沿着针鞘置入0.035斑玛导丝，X线透视检查导丝位置良好后，尖刀在针鞘处切开皮肤0．8 cm深达腰背筋膜，退出针鞘后，沿导丝置入筋膜扩张器自F8至F16扩张通道，留置F16工作鞘于通道内（双通道加下盏，双肾结石者双肾同期进行），置入输尿管镜，用气压弹道将大块结石击碎成1.0 cm大小，再用钬激光将碎小的结石击成粉末，用灌洗液冲出。拔出预先留置的输尿管导管并常规放置F6双J管。因结石巨大或双肾鹿角结石，选择二期手术，一周后进行，经原造瘘口从F14扩至F16，余同第一期。术后每个造瘘口留置F16造瘘管，4 d后拔出，5 d后拔出尿管出院。

　　2  结果    　　本组全部手术成功，无中转开放手术，结石清除率98%以上；17例单侧铸型肾结石中9例单通道一期完成，7例单侧双通道一期完成，1例双通道二期完成；4例双侧巨大铸型肾结石皆双通道二期完成；平均手术时间88 min（40～220 min）；除2例接受输血外，余皆未接受；平均住院时间10 d；出现短暂发热2例，无肾穿，漏尿等并发症。

　　3  讨论    　　泌尿系结石是泌尿系统常见病［1］，而铸型肾结石又是其中最难处理者，自1976年首先应用肾镜通过经皮肾穿刺行肾盂取石以来［2］， MPCNL已是一种处理铸型肾结石良好有效方法［3］。    　　气压弹道具有操作简单，碎石效率最高，时间短，无热效，组织损伤小，价格适宜等特点［4］；但碎石需要通过取石钳反复多次取出，取石效率低，增加了手术整体时间及出血的机会。钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的肪冲式激光，波长2.1微米，其组织穿透深度<0.5 mm，瞬时功率可高达10 KW，且能被水和几乎所有结石成分吸收，可粉碎各种结石，使用大功率钬激光处理铸型肾结石，并用高压灌注泵冲洗碎石，能明显提高手术效率；但设备价格昂贵，碎裂较大的结石速度慢，光纤易消耗，成本高。    　　本例使用钬激光联合气压弹道处理铸型肾结石，利用气压弹道碎石的高效，安全，价廉的特点来碎裂大的结石，以免过度消耗钬激光光纤及提高碎石效率，碎裂的小结石可用钬激光碎成粉末，以便高压灌注泵冲洗出，节省取石时间，从而整体上减少了手术所需时间，提高了手术安全性。可见两者的联合使用处理铸型肾结石，是一种高效，安全的手术方式。    　　对于结石<2.0 cm不必联合使用；复杂铸型肾结石最好开通双通道［5］，可以兼顾各个肾盏，且冲洗时可以对流，加快结石冲出，减少肾的损伤；双肾铸型结石身体条件好的患者，可以双侧同期进行，是一种安全，有效的手术方式；医师的熟练程度及经验也是手术成功和避免严重并发症的保证。

【参考文献】  　　1 吴阶平，裘法祖，主编．黄家驷外科学．第6版．北京：人民卫生出版社，2000．1663．

　　2 Fernstrom I，Johannson B．Percutaneous pyelolithotomy．A new extraction technique．Scand J Urol Nephrol，1976，10（3）：257259．

　　3 梅骅，章咏裳，主编．泌尿外科手术学．第2版．北京：人民卫生出版社，1998．895899．

　　4 高新，周祥福，主编．微创泌尿外科手术与图谱．广州：广东科学技术出版社，2007．14．

　　5 李逊，单炽昌．多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性结石．中华泌尿外科杂志，1998，19（8）：469470．