脑梗死患者阿司匹林抵抗的临床特征分析

　　作者：许二赫 马中华 贾建平 作者单位：首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100053

　　【摘要】目的 探讨服用小剂量阿司匹林患者的阿司匹林抵抗(AR)现象及其影响因素。方法 入选258例脑梗死患者，每日服用阿司匹林100 mg，连服10 d后，分别用花生四烯酸(AA)、二磷酸腺苷(ADP)作诱导剂检测血小板聚集率。满足AA诱导的血小板平均聚集率≥20%、ADP诱导的血小板平均聚集率≥70%两项者为AR;仅满足其中一项为阿司匹林半抵抗(ASR);均不满足者为阿司匹林敏感(AS)。用统计学方法分析各组间各项临床特征差异及影响AR与ASR的独立危险因素。结果 258例患者中AR发生率为6.20%，ASR发生率为31.39%。与AS相比，AR+ASR中以女性、高龄、糖尿病及高血压患者较多，吸烟者较少。Logistic回归分析表明，糖尿病〔相对比值比(OR)=0.945，95%可信区间(CI) 0.423～0.776，P=0.023〕和高血压(OR=0.412，95%CI 0.256～0.891，P=0.054)是发生AR与ASR的独立危险因素。不吸烟者发生AR与ASR 的危险性升高(OR=2.471，95% CI 1.072～4.471，P=0.052)。结论 (1)服用阿司匹林的患者中AR发生率为6.20%;发生AR与ASR可能与糖尿病、高血压等因素有关，不吸烟者发生AR与ASR的危险性升高。(2)ASA用于抗血小板治疗及预防动脉硬化事件的脑血管病患者，若有AR存在，应及时换用其他安全有效的抗血小板制剂。因阿司匹林需要长期应用，今后预测AR及抗血小板治疗个体化，将是未来抗血小板治疗的研究方向。

　　【关键词】 脑梗死;阿司匹林抵抗;血小板聚集

　　研究显示，阿司匹林大约能减少25%的心脑血管病复发〔1，2〕。然而，近来较多的临床观察发现阿司匹林作用的个体差异较大,仍有些接受阿司匹林治疗的患者出现心脑血管病复发，这种现象称之为阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)。AR可能在开始服用阿司匹林时即出现，也可能在服用一段时间阿司匹林有效后才出现。由于所采用的检测方法不同,其在人群中的发生率为8%～45%〔3～6〕。本文用光比浊法测定血小板聚集率，观察服用小剂量(100mg/d)阿司匹林患者的AR发生情况,并且对其相关因素进行初步探讨。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　选择2008年1～6月住院的脑梗死患者(均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议修订标准)258例。其中男133例，女125例;年龄46～82岁，平均(64.42±8.23)岁。并且符合如下条件:无应用阿司匹林禁忌症，无家族或个人出血疾病史，血小板计数(PLT)为(100～450)×109/L，血红蛋白(Hb)≥90 g/L，无骨髓增生异常综合征，近4 w无外伤和外科手术史，未使用噻氯吡啶、氯吡格雷、非甾体类抗血小板药及肝素、低分子肝素、双香豆素类等影响血小板功能的药物。伴冠心病95例，高血压158例，糖尿病96例，高脂血症185例，吸烟92例。

　　1.2 研究方法

　　入选患者每日晚饭后0.5 h服用肠溶阿司匹林100 mg，连服10 d，服最后1 d的次日晨起空腹采血，用质量分数为3.18%的枸橼酸钠按1∶9比例抗凝的真空管抽取肘静脉血3ml，弃去前面的1 ml。采血动作迅速并及时将血与抗凝剂混匀，废弃溶血及乳糜血的样本。于取血4 h内，采用血小板聚集仪分别测定二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)诱导的血小板聚集率;同时用乙二胺四乙酸(EDTA )抗凝的真空管抽取肘静脉血5ml，送检血常规及生化指标。

　　1.2.1 仪器、试剂与药品

　　由美国Helena公司提供PACKS4型四通道血小板聚集仪及诱导剂，所用诱导剂及终浓度按说明书分别为ADP 5.0 μmol/L、AA 500 μg /ml。

　　1.2.2 检测

　　①血小板聚集试验用光比浊法。以1 000 r/min(离心半径6 mm)离心10 min，提取富含血小板的血浆(PRP);再以3 000 r/min (离心半径6 mm)离心20 min，提取缺乏血小板的血浆(PPP);PLT为(10～20)×109/L。以PPP作空白对照，进行不同诱导剂的血小板聚集实验。②血常规及生化指标在本院检验科常规检测。

　　1.3 评价标准

　　1.3.1 AR

　　用ADP作诱导剂，其血小板平均聚集率≥70%，同时用AA作诱导剂，其血小板平均聚集率≥20%。

　　1.3.2 阿司匹林半抵抗(ASR)

　　用ADP作诱导剂，其血小板平均聚集率≥70%;或用AA作诱导剂，其血小板平均聚集率≥20%。

　　1.3.3 阿司匹林敏感(AS)

　　用ADP作诱导剂，其血小板平均聚集率<70%，同时用AA作诱导剂，其血小板平均聚集率<20%。

　　1.4 统计学处理

　　连续变量用x±s表示，组间比较用方差分析或t检验;计数资料用百分数记录，组间比较用χ2检验;采用Logistic回归分析独立危险因素;用SPSS11.0统计软件进行数据分析。

　　2 结果

　　2.1 AR、ASR和AS发生率

　　AR发生率为6.20%(16/258例)，ASR发生率为31.39% (81/258例)，AS发生率为62.40%(161/258例)。

　　2.2 AA和ADP诱导的血小板聚集率

　　见表1。不同诱导剂诱发的血小板聚集率差异均有统计学意义(均P<0.01)。表1 AA和ADP诱导患者血小板聚集率(略)

　　2.3 AR、ASR、AR + ASR、AS各组间临床特征、血常规、血糖、血脂各项指标变化

　　见表2。AR+ASR组中的女性、高龄、糖尿病、高血压患者均较AS组为多;而AS组中吸烟者较AR+ASR组多。AR、ASR及AS组间BMI、女性、糖尿病差异均有显著性。阿司匹林不同反应组间冠心病、高脂血症、PLT、RBC、Hb、Glu、血脂各项指标差异均无统计学意义。表2 各组间临床相关因素比较(略)

　　2.4 影响AR的多因素分析

　　以年龄、性别、高血压史、糖尿病史和吸烟史作为因变量，对AR+ASR组与AS组做Logistic回归分析，结果见表3。高血压者比非高血压者发生AR和ASR的危险性提高了41.2%，糖尿病者比非糖尿病者发生AR和ASR的危险性提高了94.5%，不吸烟者比吸烟者发生AR和ASR的危险性提高了2.471倍。说明在服用小剂量阿司匹林的患者中，高血压、糖尿病以及不吸烟是发生AR和ASR的危险因素。表3 影响AR的多因素Logistic回归分析结果(略)

　　3 讨 论

　　血小板上的环氧合酶1(COX1)可作用于花生四烯酸，使其生成前列腺素(PGH2)以及血栓素A2(TXA2)，TXA2刺激血小板的聚集并诱发血栓形成。阿司匹林作用于COX 1活化部位附近529位的丝氨酸，使其不可逆地乙酰化而发生酶的失活，减少了TXA2的生成，从而起到抑制血小板功能的作用，这是阿司匹林抗血栓明确的药用机制。血小板聚集率是血小板活性的表现形式之一，阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物，通过血小板聚集实验结果，可以判定阿司匹林是否起到应有的作用。尽管阿司匹林有较强的抗血小板作用，但并不是所有服用阿司匹林的患者均能有效预防心脑血管事件的发生，此现象即AR〔7〕。目前，AR的概念分为两种情况：一种是指服用治疗剂量阿司匹林的患者仍然发生心血管事件，即临床AR;另一种是指实验室检查发现阿司匹林不能有效抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓素的生物合成和血小板聚集，即生化AR。一些研究已证明，AR确实存在于脑梗死患者，甚至一些健康的年轻人中。Gum等〔8〕分析了服用阿司匹林325 mg/d 7 d以上患者的阿司匹林反应情况，并对其长期预后结果进行了相关性分析，结果显示，血小板聚集率与阿司匹林反应的相关性强。Lee等〔9〕用快速血小板功能检测仪(Ultegra RPFA ASA )评价468例服用80～325 mg/d阿司匹林的稳定型冠心病患者阿司匹林反应情况，发现服用≤100 mg/d阿司匹林与AR的高发生率相关。

　　目前AR机制尚未明确，基于各种实验室检查方法的不同而有不同定义。其原因有以下几个方面：①可能与阿司匹林剂量关系。增加阿司匹林剂量是否能避免AR的出现目前尚有争议。目前较多临床证据表明阿司匹林用量在75～150 mg/d 之间，可以获得最佳的治疗效果和最小的副作用〔10〕。②可能与COX2的过度表达与基因多态性有关。COX2略有增加，阿司匹林就不能完全抑制TXA2的生成，导致AR〔11〕。③可能与COX1基因多态性有关，这种多态性可影响COX1蛋白结构或构象，使其对阿司匹林产生的抑制效果的敏感性极不均一〔12〕。④可能与血小板GpⅡb/Ⅲa的基因多态性有关〔13〕。⑤可能与药物相互作用有关。规律服用某些非甾体类抗炎药(NSAIDs)，例如布洛芬和消炎痛等会拮抗阿司匹林的抗血小板作用，甚至会导致患者病情恶化。因为某些NSAIDs能占据阿司匹林作用位点相邻的乙酰化位点，从而阻止阿司匹林接近位于COX1上的目标位点，妨碍阿司匹林发挥作用。⑥其他因素，如吸烟、运动和应激所致二茶酚胺升高、高脂血症、出血或外科治疗引起的血小板数量增加均可导致AR产生。光学法测定血小板聚集率是目前评价血小板功能最常用的方法。本研究即用此法,采用不同诱导剂进行血小板聚集试验以观察服用小剂量阿司匹林的患者中AR的发生情况。结果显示，中国人服用小剂量(100 mg)阿司匹林与国外欧美人服用较大剂量(325mg)阿司匹林后AR和ASR的发生率相似，而且均以老年、女性、高血压及糖尿病患者为多，且AS者中吸烟者较多。

　　Logistic回归分析显示，在服用小剂量阿司匹林的患者中，高血压、糖尿病以及不吸烟是发生AR和ASR的危险因素。异前列素(isopro stane) 是AA通过氧自由基催化的脂质过氧化过程产生的一种强力血管收缩剂，具有与TXA2相似的前聚集反应。在促进动脉粥样硬化性疾病的病理生理环境中(高血脂、糖尿病、高血压、肥胖、高半胱氨酸血症)，伴随有活性氧形成增加及血浆异前列素水平升高，故可以设想血小板内不依赖于环氧合酶(COX)的异前列素形成增加可能与AR有关〔14〕。本研究中观察到，AR或ASR者中高血压、糖尿病患者较多支持这一理论。此外，老年、女性、高血压和糖尿病患者易发生AR，这与老年人合并高血压、脑动脉硬化、糖尿病等慢性病病种较多，血小板处于一种慢性活化状态，阿司匹林不易奏效有关;有关阿司匹林作用的性别差异早有发现，Spranger〔15〕等观察志愿者体外血小板聚集性发现，ASA对男性血小板抑制作用较女性明显，推测可能与①环氧合酶在男性具有较高活性。②女性的环氧合酶不易被乙酰化有关。既往认为吸烟者易出现AR，而本结果与其相反，本观察中老年及女性较多，该部分人群吸烟者少，或因年龄及疾病原因戒烟，同时与样本数量等也有关。红细胞引起TXB2合成增加，5羟色胺(5HT)、β血小板球蛋白(βTG)和ADP释放，表明红细胞能调节血小板AA类物质的生成〔16〕。本研究中仅测定了RBC及Hb计数，其与血小板聚集率无相关性，各组间差异亦无显著性。

　　对大多数脑梗死患者而言，阿司匹林是一种有效的抗血小板聚集药物，若按国内有近数千万人使用阿司匹林，即使有6.2%的患者发生AR，其数量也是可观的。因此，预测AR和选用目前已有的、安全有效的、适于长期服用的抗血小板及抗凝制剂，并实施个体化应用，将是抗血栓治疗未来的发展方向。

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