脑出血灶周水肿相关因素的临床分析

　　作者：蒋中凤 王东生 许晓辉 王为民 上官稳 李卫新 许红霞 王化贤 吕建周 张金躯 作者单位：河南科技大学第二附属医院神经内科 洛阳 471000

　　【摘要】 目的:从临床角度探讨一般因素与灶周水肿的相关性。方法:对80例符合标准的脑出血患者在入院时和发病后24h、72h、7d、14d分别进行神功能评分、头颅CT扫描，测量血肿、水肿体积，设置变量，在单因素分析的基础上进行多因素回归分析、方差分析。结果:血肿大小、发病后持续的时间、出血部位、神经功能缺损程度、高血压均对脑出血后灶周水肿有不同程度的影响。入院时神经功能缺损程度、血肿大小、高血压的程度与灶周水肿呈正相关。灶周水肿在发病后缓慢增加，至72h到峰顶，此后开始缓慢下降。结论:脑出血后灶周水肿与多种因素有关，早期应根据神经功能缺损程度、有无高血压史及血压增高程度、病程长短、血肿大小及部位等因素判断灶周水肿情况，选择防治脑水肿的手段及方法，同时注意脑水肿发生的高峰时间段。

　　【关键词】 脑出血;灶周水肿;影响因素

　　【Abstract】 Objective To study the impact of the general factors on peripheral edema from the clinical point of view. Methods Neurological deficit score,CT, haematoma, edema volume，ect.were studyed in 80 patients with brain hemorrhage on admission before treatment,24h,72h,7d and 14d, in the singlefactor analysis based on multifactor regression and variance analysis.Results Hematoma size, duration after onset, bleeding site, the degree of neurological deficit, high blood pressure on the brain edema after intracerebral hemorrhage lesions had different degrees of impact. The degree of neurological deficit of admission, hematoma size, the degree of hypertension and edema lesions was positively correlated, brain edema up to the peak in 72h and slowly decline after it. Conclusion Peripheral edema were correlative with a variety of factors early stage should be based on the degree of neurological deficit, any history of hypertension, course length，the size of hematoma to determine the focal edema, select the method of prevention and treatment of cerebral edema, at the same time pay attention to the peak of brain edema in time.

　　【Key words】 Cerebral hemorrhage; Peripheral edema; Influencing factors

　　本文仅从临床角度对脑水肿的一般影响因素进行分析，旨在对基层临床工作有所启发或指导作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 200510～200810连续入住河南科技大学第二附属医院的首次脑出血患者，符合成人自发性脑出血处理指南—2007年更新版[1]，出血以单一部位为主。纳入标准： (1)发病均在24h内，并经头颅CT确诊。(2)首次发病。(3)入院前均未治疗。(4)出血量<60ml。(5)入院后行脑出血常规治疗，如脱水降颅内压、控制血压、营养神经及其他对症处理。对原发性脑室出血、脑实质出血破入脑室无法计算出血量以及对入院后未按设计方案行头颅CT扫描者不纳入研究范围。

　　1.2 资料收集 所有入选病例均完成统一的脑出血灶周水肿相关因素登记表，收集患者的一般状况、既往史、临床特征以及神经功能缺损情况。所有患者在入院时、24h、72h、7d、14d时均行头颅CT检查，记录血肿、水肿情况，同时采用斯堪的纳维亚卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS) 进行神经功能缺损评分，SSS<26时为重度，SSS≥26时为轻/中度。

　　1.2.1 血肿和水肿体积的测量方法：采用l/2ABC法，将头颅CT显示血肿面积最大平面上的血肿长短轴长度分别为A、B，层数为C，即血肿体积=l/2A×B×C。其中层数的计算如下:血肿面积≥75%的层面为1层;血肿面积75%～25%的层面为1/2层;<25%的层面不计。取血肿最大层面， 用分规结合直尺量出血肿边缘的最大水肿宽度，精确到毫米。为了能够客观地表达水肿的动态变化，采用比值来描述水肿的动态变化，水肿比值(相对水肿)=水肿的体积数值(ml)/血肿的体积数值(ml)。

　　1.2.2 血肿形状判别: 根据血肿边缘是否平滑，有无毛刺，尖棱将血肿形态分为两类:(1)规则:边缘平滑，不呈锯齿或者无毛刺，近似于圆、椭圆或肾形。(2)不规则:有尖棱，边缘不齐，多结状，形态不规则。

　　1.2.3 灶周水肿的判断: 根据大多数文献的标准取2h以后头颅CT上高密度区周围的低密度区为水肿区域。数小时后由于血肿吸收，血肿与水肿的分界线变得模糊之后，取分界线的中点作为二者分界。

　　1.3 一般资料 符合纳入标准80例，年龄30～82岁，平均(60.38±13.51)岁; 男49例(61.25%)，女31例(38.75%)。其中有高血压史71例(88.75%)，糖尿病28例(35%)，入院时有意识障碍29例(36.3%)，入院时严重神经功能缺损24例(30%)，住院期间发生感染28例(35%)，其他并发症23例(28.8%)。

　　1.4 统计方法 设置变量，所有数据均输入计算机，采用SPSS for windows 11.0统计学软件进行统计分析。 对前后不同时间点的水肿体积进行配对t检验;对可能影响脑出血后灶周水肿的因素先进行Logistic单因素分析，P≤0.01时该因素可能与预后有关，再进入多因素分析。 对影响灶周水肿体积的因素进行单变量多因素方差分析。

　　2 结果

　　2.1 脑出血灶周水肿变化规律 见表1。脑出血患者灶周水肿比值：入院时为0.381±0.164，入院后24h为0.504±0.131，72h为0.624±0.216，7d为0.576±0.153，14d为0.493±0.162。对所得数据进行分析发现，比值中存在一个波峰，在72h时比值最大，说明第3天时水肿的程度最严重。从入院时开始，比值缓慢增加，至第3天时到达峰顶。从第3天开始，曲线开始缓慢下降，但下降的程度相当平缓。组间比较发现，72h组同入院时、24h组、14d组相比差异具有统计学意义(P<0.01);入院时同72h组、7d相比差异亦具有统计学意义(P<0.01);24h组与72h组相比较差异也有统计学意义(P<0.01);但7d组与14d组之间差异无统计学意义(P>0.01)。

　　表1 脑出血患者灶周水肿随时间变化规律 (略)

　　2.2 影响脑出血后灶周水肿的Logistic回归分析 　　将影响入院时灶周水肿的可能因素先进行Logistic单因素分析， 结果表明，入院时神经功能缺损程度越重、血肿越大出现灶周水肿的几率越大，另外脑出血患者入院时是否有灶周水肿还与高血压史、入院时CT扫描距发病的时间、出血部位有联系。而性别、年龄、血肿形态通过单因素分析被排除。结果见表2。

　　用单因素通过的入院时SSS、血肿体积、高血压史、入院时CT扫描距发病的时间对入院时灶周水肿进行多因素Logistic逐步回归分析，显示血肿体积、CT扫描时间、出血部位与入院时的灶周水肿有关。血肿体积越大、CT扫描时间距发病时间越长，在脑出血早期出现灶周水肿的几率越高,不同的出血部位对灶周水肿也有影响。结果见表3。

　　表2 与入院时脑出血灶周水肿有关的单因素Logistic回归分析(略)

　　表3 与入院时脑出血灶周水肿有关的多因素Logistic回归分析(略)

　　2.3 影响脑出血后脑水肿相关因素的方差分析 以患者入院时治疗前的水肿体积为因变量，出血部位、血肿大小、血肿形态、扫描时间为自变量，应用Univariate检验，血肿体积对水肿体积有极明显影响(P<0.01)，扫描时间和出血部位亦有明显影响(P<0.05)。出血部位与扫描时间，扫描时间与血肿形态的交互效应对水肿体积均有明显影响(P<0.05，P<0.01)。其他因素间交互作用对水肿体积无明显影响。

　　3 讨论

　　脑出血后脑水肿的形成参与因素复杂，占位效应、缺血、神经毒性以及血脑屏障的破坏可能在脑水肿的形成中起一定作用[3]。本资料显示，血肿越大，脑出血发生灶周水肿的几率越高，此现象说明占位效应在早期脑水肿的形成中起一定的作用，但多数学者认为脑水肿的物理压迫不是脑水肿的直接原因，而是通过局部脑血流的下降及局部组织压力的增加触发受损脑组织释放血管活性物质，破坏血脑屏障，引起水肿。血肿越大，引起局部缺血的作用越强，水肿也越明显。另外凝血酶及凝血酶链式反应在脑出血24h内脑水肿中起重要作用[4]。同时，本研究还显示早期灶周水肿的发生率与神经功能缺损程度、高血压史呈正相关，为临床判断脑水肿的发生及病情演变提供了参考依据。

　　方差分析发现血肿体积、出血部位、扫描时间对水肿体积有显著影响，且很好地显示了各因素间交互效应，即出血部位与扫描时间，扫描时间与血肿形态的交互效应对水肿体积的影响。另外水肿期限即水肿持续时间与血肿大小、出血部位也有相关性。出血部位不同，局部脑血流(rCBF)下降的程度和范围也不同，有研究认为出血部位越靠近中线，rCBF下降越明显，但脑出血后48h脑水肿并不随脑血流量的下降而加重[4]。故推测脑rCBF的下降可能仅对早期脑水肿的形成起一定的作用。

　　关于脑水肿的变化规律， 多数学者认为，脑出血3h后出现脑水肿，12h达中等程度，24h达重度水肿，并在第2天达高峰[2]。动物实验也证实这一结论[5]。本研究认为从入院时开始，水肿比值缓慢增加，至第3天(72h)时到达峰顶，从第3 天起，开始缓慢下降。

　　综上，我们认为，血肿大小、发病后持续的时间、出血部位对脑出血后脑水肿程度都有不同程度的影响。血肿的大小、发病后持续时间与脑水肿程度更为密切。因而，临床治疗脑水肿时要结合血肿大小、病程、部位等因素综合考虑，并注意水肿发生的高峰时间段。对脑出血患者应尽早进行头颅CT扫描，并适时复查，根据血肿大小、部位、形态判断病情的转归;对无条件及时进行CT扫描或复查CT的基层医院，可根据神经功能缺损程度来分析、判断脑水肿发生情况、脱水剂应用的时机及剂量。有高血压者应及时合理调控血压，可能对防止脑水肿的发生发展起一定的作用。

　　【参考文献】

　　1] Joseph Broderick，Sander Connolly，Edward Feldmann，et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 Update[J].国际脑血管病杂志，2007,15(7)：484502.

　　[2] 蒋辉华，包仕尧，邵国富，等.大鼠脑出血后脑水肿形成特点的研究[J].中国临床神经科学，2002，10:143144.

　　[3] Song EC，Chu K，Jeong SW，et al.Hyperglycemia exacerbatesbrain edema and perihematomal cell death after intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2003，34:22152120.

　　[4] 丰浩荣，许鹏程.脑出血后脑水肿机制研究进展[J].脑与神经疾病杂志，2008，16(2):156.

　　[5] Kvin R，Lee KR，Kawai N，et al.Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage:effets of thrombin on cerebral blood flow，blood brain barrier permeability and cell survival in rat model[J].Neurosurg，1997，86:272278.