Partner西罗莫司药物洗脱支架治疗冠心病复杂病变临床分析

作者                 单位

马骏　　   温州医学院附属第二医院 心内科，浙江 温州

官学强　　 温州医学院附属第二医院 心内科，浙江 温州

李继武　　 温州医学院附属第二医院 心内科，浙江 温州

陈鹏　　   温州医学院附属第二医院 心内科，浙江 温州

林丛　　   温州医学院附属第二医院 心内科，浙江 温州

季亢挺　　 温州医学院附属第二医院 心内科，浙江 温州

西罗莫司药物洗脱支架可以显著降低支架术后再狭窄的发生率及靶病变血运重建率，其　　应用于冠心病介入治疗在临床中获得了巨大收益。但进口西罗莫司药物洗脱支架Cypher价格　　昂贵阻碍了其广泛应用。国产西罗莫司药物洗脱支架Partner逐步应用于临床，为患者带来　福音，但是目前有关Partner支架在复杂病变中应用的有效性、安全性的研究尚少见报道。　本研究回顾性分析我院置入Partner支架患者，并与进口西罗莫司药物洗脱支架Cypher对比，　　探讨其在复杂病变患者临床应用中的有效性及安全性。

1 资料和方法

1.1 研究对象及分组

我院2006年11月至2008年4月住院接受置入西罗莫司药物洗脱支架治疗并完成随访的冠心病复杂病变患者，共216例，其中使用Partner支架(乐普医疗，中国)100例(Partner组)，共置入150枚支架;Cypher支架(强生公司，美国)(Cypher组)116例，共置入136枚支架。

1.2 入选和排除标准

选取经冠脉造影证实的复杂病变(B2型病变或C型病变)并成功接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary inter-vention，PCI)的患者。冠脉病变按照美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)冠脉病变形态学分型标准，分为A、B、C 3型[1]。A型：局限性(长度<10 mm)，无或轻度钙化，中心性，未完全闭塞，非开口处病变，管壁光滑，未累及大分支，无血栓，非成角病变(<45°);B型：管状狭窄(长度10～20 mm)，中、重度钙化，偏心性，完全闭塞(<3个月)，近端血管中度迂曲，开口处病变，管腔不规则，分叉处病变，冠脉内有血栓，成角>45°但<90°;C型：病变弥漫性(长度≥20 mm)，近端血管严重迂曲，有易碎的退化静脉桥病变，严重成角病变，完全闭塞(>3个月)。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。将B2/C型病变列为复杂病变。冠脉造影结果分别由两位以上心血管专科医师目测，并以QCA(计算机定量分析)测定狭窄程度。PCI成功标准：靶病变残余狭窄<20%，远端TIMI 3级血流及完全性血运重建，住院期间无严重心脏不良事件(majorad-verse cardiovascular events，MACE)。术后长期口服阿司匹林100 mg 每日一次、波立维75 mg每日一次，并根据患者情况给予他汀类调脂药、β受体阻滞剂、ACEI等规范冠心病二级预防治疗。排除标准包括：①同时置入不同种类的冠状动脉支架患者;②冠脉管腔狭窄<70%(计算机定量分析，QCA);③参照血管内径>4.0 mm或<2.25 mm;④出血性体质或对抗血小板药物过敏者。

1.3 随访

采用查阅住院病历、门诊随访或电话随访的方式，主要观察终点为MACE发生率，包括再发心绞痛、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建、全因死亡。2008年12月31日完成所有病例的随访及全部临床资料汇集。

1.4 统计学处理方法

计数资料采用卡方检验，当四格表中有小于5的数据时，采用Fisher精确概率法检验。计量资料采用两样本t检验，如方差不齐行近似t检验。对于等级资料、非正态分布的资料，采用秩和检验。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组临床基本资料差异无显著性(P>0.05)，见表1。

2.2 两组间冠脉造影资料比较

如表2所示，Part-ner组的多支病变数多于Cypher组。同时Partner组有更多的慢性闭塞病变、长病变(病变长度≥20 mm)、C型病变。提示Partner组患者的冠脉病变情况相对更复杂。

2.3 两组间冠脉介入治疗资料比较

Partner组患者置入2枚以上支架的有40例，占40%，而在Cypher组则只有18例，占15.5%，两组置入支架数差异有显著性(P <0.01)。详见表3。

2.4 两组随访结果比较

随访时间中位数为413 d，上下四分位数间距为287 d到569 d。如表4所示，Partner组共6例(占6.0%)患者发生终点事件，Cypher组共9例(占7.8%)发生终点事件，两组差异无显著性(P >0.05)。其中Partner组发生再发心绞痛4例，当中需再次血运重建1例;Cypher组发生再发心绞痛8例，需再次血运重建2例;其余9例心绞痛经加强抗血小板聚集、抗凝及扩张冠脉治疗后症状缓解。发生全因死亡共3例，其中Partner组2例、Cypher组1例。在Partner组死亡病例中，1例是术后1年死于肺癌广泛转移，1例是急性广泛前壁心梗，术后出院，1个月后死于恶性室性心律失常;在Cypher组的死亡病例是术后8个月死于恶性淋巴瘤。两组患者在随访期结束时均未发生非致死性心梗。两组无事件生存率(94.0%比92.2%)经Kaplan-Meier方法分析显示差异无显著性(见图1)。

3 讨论

冠心病介入治疗领域，支架置入术能够有效抑制血管弹性回缩和负性重构，较单纯经皮　　冠脉成形术(PTCA)更能有效降低急性冠脉闭塞发生率及远期再狭窄率。但支架置入术后，　　因血管损伤、附壁血栓及支架金属异物引起一系列炎性反应导致血管平滑肌细胞过度增生，　　冠脉裸支架术后6个月再狭窄率仍然高达20%[2]。西罗莫司药物洗脱支架是首先应用于临床的药物洗脱支架。西罗莫司药物洗脱支架通过西罗莫司对细胞周期的抑制，阻止细胞从G1期向S期的转化，进而抑制血管平滑肌细胞的迁移和增殖及内膜的增生，以达到减少支架内再狭窄的目的[3-4]。目前在临床广泛使用的进口西罗莫司药物洗脱支架Cypher支架，其在冠心病患者介入治疗的应用中是安全和有效的[5]，但其昂贵的价格限制了在实际临床治疗中的使用。乐普公司于2005年11月上市的Partner支架，在治疗药物、支架携带药物浓度、药物载体材料及不锈钢基体材料的选择上与Cypher支架相同，却有着相对低廉的价格及更全面的型号，在实际临床应用中有着更广的应用范围。

复杂冠脉病变因为较高的手术失败率，较早地发生并发症，较高的再狭窄发生率，即便　　在药物洗脱支架时代仍是冠脉介入治疗的难点和热点。Partner支架直径为2.5～4.0 mm、长　　度为12～36 mm，共有35种型号供选择。在目前国内上市的药物洗脱支架中，只有Partner　　在直径上达到了4.0 mm，在长度上达到了36 mm。这样的型号跨度使临床医生在行复杂病变　　的介入治疗时更倾向于选择Partner支架。本研究回顾性分析了216例置入西罗莫司药物洗脱　　支架的复杂冠脉病变患者，Partner组患者的冠脉病变情况相对更复杂，较Cypher组有更多　　的多支病变、慢性闭塞病变、长病变及C型病变患者且患者置入支架数相对更多。本研究结果表明，两组间术后随访中的疗效相似，MACE发生率差异无显著性。总MACE发生率，Partner组为6.0%，Cypher组为7.8%，两组比较差异无显著性，无事件生存分析两组差异亦无显著性。其中Cypher组MACE发生率与SIRIUS研究的随访结果[5]及RESEARCH研究长　　病变亚组分析[6]的MACE发生率相似。而Partner组则高于国内多中心注册研究的12个月3.62%的MACE发生率[7]，可能与本研究入组患者为复杂病变，中位随访时间为413 d有关。以上结果表明即使在更为复杂的病变中使用，Parnter支架的近中期疗效、安全性都与Cypher支架相似。其长期疗效及安全性还需要更长的随访时间及大规模的前瞻性研究验证。总之，通过本临床研究可以说明，Parnter支架在冠心病复杂病变中的应用是安全和有效的，临床效果与进口西罗莫司药物洗脱支架相似，而其相对低廉的价格在真实临床环境下更符合我国国情。

【参考文献】

[1] Ryan TJ,Bauman WB,Kennedy JW,et al.Guidelines for per-cutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Circulation,1993,88(6):2987-3007.

[2] Savage MP,Fischman DL,Rake R,et al. Efficacy of coro-nary stenting versus balloon angioplasty in small coronaryarteries. Stent Restenosis Study (STRESS) Investigators[J].JAm Coll Cardiol,1998,31(2):307-311.

[3] Gallo R,Padurean A,Jayaraman T,et al.Inhibition of intimalthickening after balloon angioplasty in porcine coronaryarteries by targeting regulators of the cell cycle [J].Circulation,1999,99(16):2164-2170.

[4] Marks AR. Rapamycin: signaling in vascular smooth muscle[J].Transplant Proc,2003,35(3 Suppl):231s-233s.

[5] Holmes DR Jr,Leon MB,Moses JW,et al.Analysis of 1-yearclinical outcomes in the SIRIUS trial: a randomized trial ofa sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patientsat high risk for coronary restenosis[J]. Circulation,2004,109(5):634-640.

[6] Degertekin M,Arampatzis CA,Lemos PA, et al.Very longsirolimus-eluting stent implantation for de novo coronarylesions [J].Am J Cardiol,2004,93(7):826-829.

[7] 霍勇,李占全,何奔,等.国产Partner冠状动脉支架治疗冠心病的疗效及临床随访[J].中国介入心脏病学杂志,2008,16(5):243-245.