心脏再同步治疗难治性心力衰竭伴室内传导阻滞患者的近期疗效观察

作者                 单位

李雷阳　　 吉林大学第二医院心内科，吉林 长春

李树岩　　 吉林大学第二医院心内科，吉林 长春

难治性心力衰竭是充血性心力衰竭发展的终末阶段，已成为心血管疾病的主要死亡原因之一。针对心力衰竭的治疗目前已从传统的药物治疗阶段发展到双心室同步起搏。部分心衰患者因心肌损害而伴有心室内传导阻滞,导致心脏收缩不同步,出现二尖瓣返流,从而加重心衰。心脏再同步治疗(CRT)可消除心室内传导阻滞,减少二尖瓣返流,改善左心室心功能〔1〕,为治疗难治性心衰提供了一种更为有效的手段。本文总结了我院8例心脏再同步治疗难治性心衰患者的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男5例，女3例，平均年龄(57.67±10)岁，均为难治性心力衰竭的患者，病因6例为扩张型心肌病，2例为缺血性心肌病。虽经长期系统的药物治疗，心功能(NYHA)仍在Ⅲ～Ⅳ级，且伴有室内传导阻滞。所选患者术前均采用 PhilipsIE33 型彩色超声诊断仪筛查，符合置入三腔起搏器的适应证：(1)缺血性或非缺血性心肌病;(2)充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级;(3)窦性心律;(4)LVEF≤35%;(5)LVEDD≥55 mm;(6)QRS 时限≥120 ms伴有心脏运动不同步。术后继续常规服用抗心力衰竭药物，并分别于术前，术后 1 w、1、3、6、9、12个月行心脏彩超、心电图检查及术前术后心脏同步性测定。

1.2 手术方法 常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻下进行，经锁骨下静脉置入三根电极，左侧胸前皮下埋入脉冲发生器。右心房电极置于右房心耳部，右心室电极置于右室心尖部，左心室电极置于冠状静脉侧支或后侧支分支内。送入电极之前可先行冠状静脉造影，明确冠状静脉及其分支走行，以便更好地选择左心室电极位置。固定电极后，连接脉冲发生器，置于皮下囊袋内，逐层缝合皮肤，切口处加压包扎6～8 h。

1.3 统计学处理 采用SPSS14.0统计软件，计量资料以x±s表示，采用自身配对t检验。

2 结果

2.1 临床效果 三腔双室起搏后患者自我感觉心力衰竭症状较前改善,NYHA 心功能分级从Ⅲ～Ⅳ级提高到Ⅰ～Ⅱ级。术后1个月心电图中QRS波时限由术前的(166.33±8.50) ms,降至(128.00±1.73) ms(P<0.05),术后1 年观察其QRS波为(120.00±5.26) ms(P<0.05)。

2.2 UCG检查 8例患者术后心脏运动不同步均恢复同步性。术前LVEF 平均(28.67±5.51)%，术后1个月提高至(48.23±1.66)%( P<0.05)，术后1 年为(53.50±1.52)%，与术前比较差异显著(P<0.05)。左室内径术后1个月无明显变化,术后1 年左室内径由术前(69.33±1.15) mm 变为(61.50±3.54) mm (P>0.05)。二尖瓣返流面积术前平均(8.07±3.41) cm2,术后1个月降至(3.53±0.70) cm2(P>0.05)，术后1年为(2.33±0.46) cm2，与术前比较差异显著(P<0.05)。

3 讨论

难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，往往合并传导异常,导致房室、室间和/或室内运动不同步〔2，3〕。房室不同步常表现为PR间期延长，左心房收缩相对提前到心室快速充盈期，使左心室充盈减少〔4，5〕。进一步引起二尖瓣功能障碍，导致二尖瓣返流，使心排血量下降，进一步导致患者的劳动耐力及生活质量下降，增加患者的再次入院率及病死率。CRT 通过适时的AV间期达到房室运动的协调，并最大限度的减少二尖瓣返流，通过改善左、右心室的协调运动达到改善血流动力学，从而改善心功能。再同步治疗能改善 LBBB 导致的左、右心室失同步收缩和 LV 不协调运动。已经证实，减少室内非同步收缩能改善 LV 整体功能，增加 LV 充盈时间，减少室间隔矛盾运动及二尖瓣返流，最终改善血液动力学，从而改善患者的临床症状，提高患者的生活质量。心衰时重构的心脏,其左室后侧壁的电和机械活动病理性滞后,使该部位心肌收缩速率的达峰时间明显延迟,造成左室内发生分流,并逐渐形成球形心。CRT的左室起搏电极就是被植入到该部位,使后侧壁的心肌电和机械活动提前,收缩同步达峰,因而减少了室内分流,可使已发生的左室重构部分逆转,表现为心衰患者再同步化起搏治疗后心脏的缩小〔6〕。

影响CRT疗效的因素是多方面的，现有的研究一致表明术前心室机械不同步程度、左室电极放置是影响CRT疗效的重要因素,因此如何选择CRT治疗的患者成为基础步骤。而起搏参数设置也直接影响CRT的疗效〔7,8〕，其他方面的因素对CRT的影响目前不确定。理想的房室间期应该在保证完全起搏心室的前提下最大程度增加左室充盈时间,通过超声指导最佳AVD设置可增加左室充盈约10%～20%〔9〕。

总之，CRT 对中、重度心力衰竭合并心脏失同步收缩患者的治疗开创了一个新的局面。心衰的再同步治疗作为药物治疗的辅助和替代,是心衰治疗史上的又一里程碑,给心衰患者尤其是严重心衰患者带来了新的希望。在本研究中，患者接受CRT治疗后近期不仅临床症状改善，而且活动能力和多项心功能检测指标也明显改善，生活质量明显提高，延长患者的生存期。但CRT技术目前尚处于起步阶段,其操作具有一定的风险和难度,且昂贵的价格也限制了其在国内的普及与推广。但随着电治疗技术在临床实践中的不断总结和发展,相信更多的患者将会从中获益。

【参考文献】

1 Xiao HB,Gibson DC.Natrual history of abnormal conduction and its relation to prognosis in patients with dilated cadiomyopathy〔J〕.Int J Cardiol,1996;53(1):16370.

2 Shamim W, Francis DP, Yousufuddin M, et al.Intraventricular conduction delay: a prognostic marker in chronic heart failure〔J〕.Int J Cardiol,1999;70:1718.

3 Molhoek MD, Jeroen J, et al.Effectiveness of esynchronization therapy in patients with endstage heart failure〔J〕.Am J Cardiol, 2002;90:37983.

4 Auricchio A, Stellbrink C, Sack S.Longterm clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay〔J〕.J Am Coil Am J Cardiol,2002;39:202633.

5 马 梅，刘克强.心脏再同步治疗在严重心力衰竭中的应用〔J〕.中国心血管杂志，2005;3:2257.

6 郭继鸿.深入认识心脏再同步化治疗心力衰竭的机制〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志,2006;20:2834.

7 Birnie DH, Tang AS.The problem of nonresponse to cardiac resynchronization therapy〔J〕.Currop Cardiol, 2006;21(1):20.

8 Yu CM,Fung WH, Zhang Q, et al.Understanding nonresponders of cardiac resynchronization therapycurrent and future perspectives〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol,2005;16(10):1117.

9 蔡彬妮，黄卫斌.优化心脏再同步化治疗顽固性心力衰竭的策略〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志,2007;21(1):678.