PCI在老年冠状动脉慢性闭塞病变中的应用及疗效
发表时间：2012-12-10 浏览次数：966次
作者 单位
韩海玲 北华大学附属医院心脑科，吉林吉林
孙玉芹 北华大学附属医院心脑科，吉林吉林
朱艳彬 北华大学附属医院心脑科，吉林吉林
刘同库 北华大学附属医院心脑科，吉林吉林
吕冬燕 北华大学附属医院心脑科，吉林吉林
冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)是指冠状动脉造影血管狭窄程度为100 %或几乎达100 %的病变,包括心肌梗死溶栓治疗( TIMI) 血流0级或1级,前者称完全性闭塞,后者称功能性闭塞。CTO是老年人最常见的心血管病之一。由于老年冠心病(CHD)患者的冠状动脉病变多为多支、复杂病变,心肌顺应性差,且常并发高血压、糖尿病、脑血管疾病等,尽早进行血管重建对改善患者的生活质量及预后有着重要意义。近年来经皮冠状动脉支架介入术(PCI)治疗取得了飞速发展，PCI因创伤小、恢复快,为大多数老年患者所接受，但CTO仍是PCI治疗的难题，成功率相对较低,并发症发生率相对较高。本文通过比较PCI治疗与药物治疗CTO,发现PCI治疗对慢性闭塞病变患者远期预后明显有益。
1资料与方法
1.1一般资料选择2000年2月至2006年6月在北华大学附属医院行PCI治疗的老年CTO患者125例，入选标准为有心绞痛症状或运动试验、动态心电图等证实存在心肌缺血的客观证据。排除标准为急性心肌梗死和急性血管闭塞者、患晚期癌症预期寿命<半年。所有患者知情同意。有71例成功开通闭塞冠状动脉并置入支架为PCI组，平均年龄(68.9±3.3);20例闭塞冠状 动脉未开通和34例拒绝手术采取药物治疗为非手术组，平均年龄(72.4±6.0)岁。两组患者一般临床资料及危险因素等资料。见表1，组间比较无显著差异(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1PCI 方法按常规方法进行，术前口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，经右股动脉径路进行，部分患者进行双侧股动脉插管。采用双导管技术进行双侧冠状动脉分别造影，左侧冠脉多选择XB指引导管，右侧冠脉选择普通指引导管,效果不理想再选择Amplatz，个别为其他指引导管，所选指引导管必须具有足够的支撑力。根据CTO病史及病变特征选用尖端硬度和特性不同的指引导丝，首选中等硬度导丝,效果不理想再选硬导丝。术后两组服药基本相同，如阿司匹林、氯吡格雷等。所用支架为cordis金属裸支架(美国强生)。
1.2.2成功标准按PCI治疗指南的成功定义〔2〕，结合心电图等辅助检查及闭塞血管供血范围等情况，以患者最大获益为原则，先开通主支血管、近段闭塞血管。
1.3统计学方法数据用x±s表示，计量资料用t检验,计数资料用χ2检验。表1两组一般临床资料
2结果
2.1PCI开通率125例患者中开通病例71例，病例及靶病变开通率分别为72.8%和78%。20例未开通患者的CTO病变闭塞时间均在15个月以上，造影提示病变类型均为旁路支血管丰富型或多处长的弯曲病变。其中12例闭塞时间3年以上，另5例未开通患者旁路侧支血管丰富，3例因心功能不全不能耐受长时间手术而终止操作。
2.2并发症PCI 术中无死亡和心包填塞等重大并发症。因病变部位小分支血管闭塞引发轻微胸痛者6例，均无显著血流动力学异常，经药物治疗后缓解。
2.3术后疗效评价非手术组心绞痛次数平均为4.5次/w，PCI治疗组平均为1.2次/w。治疗前后心功能分级见表2。
2.4术后随访结果见表3。表2治疗前后各组心功能评价指标的比较表3两组患者生存率与再住院率比较
3讨论
CHD是老年人最常见的心血管病之一，在冠心病患者中,CTO病变很多见，老年CTO患者与普通成人相比，有以下特点〔3〕：①常并发多种基础疾病如高血压、心肌病、心律失常、心功能不全、糖尿病等;②并发其他器官或部位的动脉狭窄性疾病如脑血管疾病等;③常并发多个器官功能不全;④综合抗手术创伤能力明显下降;⑤老年人多思想守旧,畏惧手术,虽然为慢性闭塞病变并发多支病变,但常拒绝冠状动脉旁路移植术(CABG)，即使同意CABG，由于上述特点,也有着较大的风险。PCI 可显著改善患者临床状况，减少晚期需外科搭桥的数量。PCI 虽然不能达到完全血管重建，但从本组患者的结果看,临床症状都得到了缓解,达到了改善生活质量及预后的目的,效果满意。本研究亦发现CTO患者PCI前、后3 个月比较,LVED 明显降低,LVEF 明显升高，提示PCI 可明显提高左心室收缩功能。PCI 组与非PCI 组比较,术后3个月的LVEF明显增高,表明PCI 确实对改善CHD慢性闭塞病变伴左心功能不全患者的左心室收缩功能有益。已有研究证实，对于急性心肌梗死相关冠状动脉进行早期再通，能够改善LVEF，降低左心室容量及减少室壁瘤形成〔4，5〕。然而有关PCI影响冠脉慢性闭塞患者预后的机制,目前国内外均着眼于改善冬眠心肌功能和左室重构的研究。部分冠脉慢性闭塞患者确实存在冬眠心肌,导致左室收缩功能减低并进而影响患者的长期预后。成功PCI通过改善冬眠心肌的收缩功能,可起到延长寿命和改善生活质量的双重效果〔5，6〕。本文在随访期间对患者进行了超声心动图复查,发现术后LVEF均有明显提高,进一步证实了上述结论,这是PCI后左心室收缩功能改善的理论基础之一。本研究中PCI 成功的患者随访临床症状都有明显改善，心功能分级较术前亦 有好转，没有新的心脏事件发生，而非手术组的患者临床症状没有明显改善，心功能分级亦无变化。提示无论从近期还是远期观察,对老年患者的CTO进行PCI治疗都是安全有效的。
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