高血压合并主动脉夹层18例临床分析
发表时间：2012-12-10 浏览次数：1031次
作者 单位
陈义林 六安市人民医院心血管二科,237005
主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指血液渗入主动脉中层形成的夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一。高血压是导致AD的重要因素。现将我院收治的18例高血压合并AD患者的临床表现及诊治情况进行回顾性分析，以提高对AD的认识，减少误诊，改善预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2005年3月至2009年8月我院收治高血压合并AD患者18例，男性11例，女性7例，年龄43～71(55.6±12.3)岁。均为3期高血压患者。按De Bakey分型：Ⅰ型6例，Ⅲ型12例。
1.2 方法
对18例患者的病史、临床表现、检查结果、误诊情况、治疗与转归等进行回顾性分析。
2 结果
2.1 高血压病史
均为3期高血压且长期控制不佳。高血压史10年及以上者16例，占83.3%，10年以下者2例，仅占16.7%。
2.2 临床表现
以疼痛为主要表现17例(94.4%)，其中10例(55.6%)为突发撕裂或刀割样疼痛;疼痛位于胸背部14例(77.8%)，腰部1例，腹部1例，1例表现为面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷等休克表现，但血压正常。四肢血压不对称者5例(27.8%)，主动脉瓣舒张期杂音者4例(22.2%)，胸背部血管杂音者3例(16.7%)，腹部血管杂音者1例(5.6%)。
2.3 辅助检查
5例出现一过性血尿素氮、肌酐升高，2例心肌酶(CK-MB)升高，但肌钙蛋白均正常，心电图异常12例，其中左室高电压8例，ST-T变化6例，但无特异性，窦性心动过速6例。胸片检查发现主动脉增宽11例(61.1%)，胸腔积液4例(22.2%);超声心动图检查发现主动脉增宽12例，显示夹层直接证据(主动脉呈双腔征)8例(44.4%)，主要为De BakeyⅠ型，少至中等量心包积液3例(16.7%)。所有患者行增强CT检查确诊，确诊率100%，3例行MRI检查，确诊率100%。
2.4 误诊情况
就诊初期误诊6例(33.3%)，其中误诊为急性心肌梗死2例，胆囊结石1例，急性胃肠炎1例，急性心包炎1例，急性胸膜炎1例。
2.5 治疗与转归
治疗：入抢救室监护，严密监测血压、心率和尿量;绝对卧床休息，避免用力;强力镇痛：吗啡静脉注射;严禁使用抗凝剂。硝普钠经静脉微量泵泵入，视血压调速，将血压降至患者能耐受的较低水平，一般将收缩压控制在100～120 mmHg。在无禁忌证情况下，应用大剂量β受体阻滞剂，将心率降至55～70次/min，联合应用降压药，包括CCB、ACEI、利尿剂等。1例De BakeyⅢ型转上级医院成功行支架置入术。转归：好转16例(88.9%)，死亡2例(11.1%)。
3 讨论
主动脉夹层分离是指由于主动脉内膜撕裂，血液进入动脉壁内造成内膜与中膜分离，并沿着动脉长轴方向扩展形成真假两个通道[1]。长期和重度高血压可增加血流对主动脉壁的冲击，暴露主动脉壁的薄弱，加速主动脉中层的退变进程[2]。本研究中高血压患者均为3期高血压，且AD多数为De Bakey Ⅲ型，其次为Ⅰ型(33.3%)，与肖幸等[3]报道基本一致，提示高血压是导致AD的重要易患因素。
由于夹层累及的部位不同，其临床表现极为复杂。本组患者几乎均有疼痛(94.4%)，胸背痛为最常见(77.8%)，由于累及的范围不同，疼痛涉及的部位亦不一，故AD患者临床表现呈多样性和复杂性，早期诊断比较困难，误诊率高。在本报告中初期误诊率达33.3%，最易误诊为急性心肌梗死，在本报告中，2例将AD误诊为急性心肌梗死的病例，主要由于缺乏对AD的认识和重视，未及时进行心肌酶谱、肌钙蛋白以及心电图动态监测，但都为初期误诊，经上述检查排除心肌梗死以及及时行心脏彩超、增强CT或(和)MRI检查后得到确诊，未出现严重后果。1例合并胆囊结石致上腹痛而漏诊AD，行胆囊切除术后，因血压高、疼痛仍未缓解，经会诊后疑似AD，行增强CT得到确诊，故应引起注意。降低AD误诊的关键在于提高对本病的认识和重视，掌握其病理基础和病理生理特点，培养良好的临床思维，不仅要熟悉疾病典型的临床表现，还要了解不典型和少见的表现，并结合细致查体及相关检查结果进行综合分析。若出现以下情况要高度疑诊AD，需及时选择心脏彩超、增强螺旋CT和(或)MRI检查，尽早确诊：①突发胸背痛、腹痛、腰痛，且呈撕裂样或刀割样，但体征较少，特别是伴有高血压者;②短期出现主动脉瓣关闭不全;③拟诊急性心肌梗死但心电图、心肌酶谱无动态改变，肌钙蛋白正常;④疼痛发作时血压急剧升高;⑤无脉、双侧脉搏不对称或血压差异明显;⑥不明原因的胸腔积液或心包积液;⑦血压与休克表现不平衡等。
增强CT的确诊率为100%，能在极短的时间内(一次屏气)完成主动脉全程扫描[4]，适合于急性期夹层的快速诊断，我们所行的3例MRI检查,均在病情平稳1周后进行,急性期夹层大多应用心脏彩超和增强CT; 超声心动图检查在发现主动脉增宽、心包积液、主动脉瓣关闭不全的同时，显示夹层直接证据(主动脉呈双腔征)的主要为De BakeyⅠ型，对Ⅲ型AD诊断往往较为困难，常依靠增强CT、MRI来确诊。
AD药物治疗的关键是控制血压、降低心率和左室射血dp/dt，其主要目的是防止夹层扩展所造成的严重后果。将血压降至维持心、脑、肾灌注的最低需要水平，严禁使用抗凝剂。ACEI是治疗AD的良好的抗高血压药物，对夹层引起一定程度肾缺血的病例特别有益[5]。介入治疗夹层是新近发展起来的治疗方法，本组中仅1例De BakeyⅢ型转上级医院成功行支架置入术。一般认为支架置入术的适应证是：De BakeyⅢ型夹层且内膜撕裂口位于左锁骨下动脉开口1.5 cm以上，但随着手术经验的积累，适应证已有所放宽，有文献报道，内膜撕裂口位于升主动脉中部且夹层未延伸至主动脉弓，未影响头臂动脉供血的De BakeyⅠ型夹层也可采用支架治疗[6]，但对于合并主动脉瓣关闭不全或有急性左心衰表现，内科治疗无效时应紧急手术。
【参考文献】
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[2] Pretre R，vonSegesser LK.Aortic dissection.Lancet，2007，349：1461.
[3] 肖幸,马业新,刘晓晴,等.主动脉夹层110例临床分析.内科急危重症杂志,2008,14：194-195.
[4] 董平栓，王绍欣，杨明旭，等.主冠脉夹层的介入治疗.实用心脑肺血管病杂志，2005，13：50.
[5] 顾永明,杭靖宇译.主动脉夹层//陈灏珠主译.心脏病学-心血管内科学教科书.7版.北京：人民卫生出版社，2007：1325-1337.
[6] Duda SH,Pusich B,Raygrotzki S,et al.Endovascular implantation of stent-grants in the thoratic aortamid -term results of a prospective controlled study.Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahf,2002,174：485.
