氯吡格雷抵抗和冠心病患者 PCI术后心血管事件的关系

作者                                       作者单位

白艳艳            上海市杨浦区市东医院心内科，上海市 200438;上海交通大学新华医院心内科

王长谦           上海市杨浦区市东医院心内科，上海市 200438;上海交通大学新华医院心内科

黄红漫           上海市杨浦区市东医院心内科，上海市 200438;上海交通大学新华医院心内科

Correlation between clopidogrel resistance and recurrent cardiovascular events in patients with coronary artery disease after PCI/

BAI Yan|yan,WANG Chang|qian,HUANG Hong|man,ZHOU Ming|cheng//

Abstract：Objective:To analyze some factors predicting recurrent cardiovascular events in the duration of hospital stay and l2-month follow|up after coronary stent implantation. Methods:Platelet aggregates ratio(PAR) was determined by ADP-induced aggregation (%) in 102 patients. PAR of post treated with clopidogreal decrease less than that of before ≤10% was defined as clopidogreal resistance. There were 24 patients in clopidogreal resistance group,and no clopidogreal resistance group had 78 patients. Following up the patients for 2～12 (7. 57±12. 91 )months.The influential factors of recurrent cardiovascular events were evaluated by COX regression.Results:Incidence of recurrent cardiovascular events of clopidogrel resistance group (58. 3%) was more than that of no clopidogrel resistanc group(16. 7%),P<0. 01.Clopidogrel resistance (RR=0. 262，P=0. 001 ) and severe coronary artery lesion (RR=1. 052, P<0. 001 ) were risk factors for recurrent cardiovascular events.Conclusion:The patients with clopidogrel resistance or severe coronary artery lesion are more able to happen recurrent cardiovascular events after PCI.

Author′s　address：Department of Cardiology,Shidong Hospital,Shanghai,200433,China

Key words：Coronary artery disease;Clopidogrel;Postoperative complication

冠状动脉介入治疗能直接、有效地再通血管，现已成为当今治疗冠心病的主要介入手段，但再狭窄，不良冠脉事件(死亡、非致命心梗)仍然困扰着患者。阿司匹林、氯吡格雷以及血小板纤维蛋白原受体拮抗剂均能抑制血小板聚集，减少其释放生物因子，从而抑制平滑肌细胞的增生，减少再狭窄，减少心血管事件[1，2]。最近有人提出即使在用氯吡格雷等抗血小板药物治疗的病人中，心血管死亡率仍是高的，可能与氯吡格雷抵抗有关[3]，但未见氯吡格雷抵抗和冠脉介入术后的近、中期心血管事件及支架内再狭窄的发生率关系的报告。本研究通过对PCI术后患者的随访，旨在研究氯吡格雷抵抗是否会导致心血管事件及支架内再狭窄率增加。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

2005年4月到11月因“冠状动脉粥样硬化性心脏病”入院并接受PCI的患者102例，其中稳定型心绞痛(SAP)36例、不稳定型心绞痛(UAP)17例、急性心肌梗死13例、陈旧性心肌梗死13例、PCI术后心绞痛24例;男77例，女26例，年龄32～86，平均(63±12)岁。排除：患急慢性血液系统疾病或血小板计数<×106/L，血红蛋白<80 g/L;伴有骨髓异常增生综合症或有严重的肝、肾功能不全或合并肿瘤、免疫系统疾病等。所有参与的患者均签署冠状动脉造影及经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)知情同意书。所有患者经Judkins方法造影，根据冠脉病变情况置入药物支架。患者术后服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷300 mg负荷剂量，术后75 mg/d，维持6～9个月。

氯吡格雷抵抗被定义为服氯吡格雷后血小板聚集率下降≤10%。102例患者被分为氯吡格雷抵抗组24例，无氯吡格雷抵抗组78例。

1. 2 随诊

住院期间情况：近期疗效满意。术后症状均得到完全缓解，无急性和亚急性血栓形成。

患者出院后随访2～12个月不等，复查心电图、超声心动图，肝、肾功能和血脂。

术后指标：再次心肌梗死、再次PTCA或冠状动脉旁路移植术(CABG)及死亡。l例患者通过电话方式随诊。

1. 3 统计学处理

采用SPSS 11. 5统计软件对数据进行分析。采用卡方检验比较抵抗组与非抵抗组近、中期发生心血管事件的发生率，COX回归分析心血管事件发生的危险因素。

2 结果

在患者住院期间及术后随访的平均(7. 57±2. 91)个月中，103例患者中1例失访，7例再发急性冠脉综合征，8例于胸外科行冠脉搭桥手术，8例再次行了PCI术/PTCA术，2例出现心功能恶化后死亡。心血管事件的发生率为 26. 5%(25/102)。

氯吡格雷抵抗组发生心血管事件的发生率为58. 3%(14/24)，非抵抗组为16. 7% (13/78)，两组之间有统计学差异(x2=16. 370，P<0. 001)。

COX回归分析显示氯吡格雷反应性和冠脉病变程度是冠心病患者PCI术后近、中期发生心血管事件的独立危险因素(表1)。

表1 冠心病患者介入术后心血管事件的危险因素(略)

3 讨论

本研究表明氯吡格雷反应性和冠脉狭窄程度是冠心病患者近、中期发生心血管事件的危险因素。

影响介入治疗疗效的因素包括：年龄(>70岁)，女性，陈旧性心梗，充血性心衰，左室射血分数<30%，冠脉解剖病变，抗凝药物，操作因素等。本研究未将患者的冠脉病变分类，仅是通过Gensini累加评分表示病变的严重程度，发现它和近、中期预后有关。本研究未发现其余冠心病危险因素对预后有统计意义。最近，法国的研究结果提示[4]，对于已经置入支架的急性冠脉综合征患者，双重抗血小板治疗后的血小板反应与心血管事件再发的危险升高密切相关，对氯比格雷反应较低是发生心血管事件的明显预测因素，与本研究的结果相一致。

氯吡格雷除了主要的抗血小板作用外，对于行PCI的患者，氯吡格雷还可以降低CRP(C-反应蛋白)水平，并且降低血小板释放的致炎因子，如CD40、CD62P(选择素)。 Mehmet Akbulut[5]认为PCI术后长期服用氯吡格雷可降低支架内新生内膜增生程度和再狭窄率。

总之，氯吡格雷抵抗是冠心病患者发生近、中期心血管事件的危险因素，氯吡格雷的反应性和术后心血管事件的发生率成反比(RR-0. 262)，所以，在PCI术后定期检测患者的血小板功能，有助于识别患者识别发生心血管事件的危险。

【参考文献】

[1]Steinhubl SR, Talley JD,Braden GA,et al.Point|of|care measured platelet inhibition correlates with a reduced risk of an adverse cardiac event after percutaneous coronary intervention:results of the GOLD (AU-Assessing ultegra) multicenter study[J].Circulation,2001, 103,2572-2578.

[2]Asakura M,Ueda Y，Nanto S,et al.Remodeling of in|stent neoiotima, which became thinner and transparent over 3 years serial angiographic and angioscopic follow|up[J].Circulation,1998,97(20):2003-2006.

[3]Guthekonda SL，Eikleiman NS. Resistance to aniplatelet therapy[J].Curr Cardiol Rep,2005,17(4):242-248.

[4] Cuisset T，Frere C, Quilici J,et al. High post|treament platelet reactivity identified low|responders to dual aniplatelet therapy at increased risk of recurrent cardiovascular evots after stenting for acute coronary syndrome[J]. J Thromb Haemost,2006,4(3):542-549.

[5]Akbulut M, Ozbny Y，Karasa I, et al.The effect of long|term clopidogrel use on neointimal formation after perculaneous coronary intervention. Coronary Artery Disease,15(6):347-352.