急性心肌梗死患者二尖瓣返流与心血管事件发生率的相关性

作者                             作者单位

王崑                       天津市第三医院,天津,300250

郑刚                       天津市第三医院,天津,300250

王静                       天津市第三医院,天津,300250

张善春                     天津市第三医院,天津,300250

Relationship of adverse cardiac events and mitral regurgitation complicating acute myocardial infarction WANG Kun, ZHENG Gang, WANG Jing, ZHANG Shanchun. Department of Cardiology, Tianjin the Third Hospital, Tianjin 300250, China.

Abstract：Objective To study the relationship of mitral regurgitation (MR) with cardiac events such as heart failure and cardiac death in acute myocardial infarction (AMI) patients. Methods One hundred and nine patients with AMI were included. Echocardiogram was performed to observe MR, left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular enddiastolic diameter, and left atrial diameter. Major adverse cardiac events and mortality during the period of hospitalization were recorded. Results MR occurrence rate was 46.8%. Compared to nonMR group, MR group had bigger left ventricular enddiastolic diameter and left atrial diameter (P<0.01), lower LVEF (P<0.01), more frequent heart failure (KillipⅡⅢ) and major adverse cardiac events(P<0.01) and higher cardiovascular mortality (P<0.05). Conclusions MR complicating AMI is associated with high rates of heart failure, adverse cardiac events and mortality.

Key words： Myocardial infarction; acute; Mitral valve prolapse; Heart failure,congestive

冠状动脉粥样斑块破裂，形成血栓，使心肌缺血坏死，其较为严重的并发症是心力衰竭，而急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后引起的缺血性二尖瓣返流(ischemic mitral regurgitation，IMR)，又是导致心力衰竭的一个常见诱因。AMI后的二尖瓣返流(mitral regurgitation，MR)属于IMR，经超声研究显示发生率8%～74%[1]，在AMI后发生MR的患者预后不良[2]。我们对109例AMI患者住院期间行多普勒超声心动图检查，观察MR情况，测定左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张末期内径、左房内径，并观察心功能和主要心脏不良事件，以研究AMI患者出现MR的心功能和预后。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2005～2007年我院AMI住院患者109例，年龄40～88岁，平均(68.23±8.84)岁。前壁32例、下壁47例、侧壁12例、急性非ST段抬高性心肌梗死(nonSTsegment elevation acute myocardial infarction，NSTEAMI)18例。住院1周内行多普勒超声心动图检查，依据有无MR分MR组和非MR组。MR组51例，轻度返流45例、中度返流5例、重度返流1例。非MR组58例。

AMI诊断标准：参考2001年中华医学会心血管病学分会急性心肌梗死诊治指南[3],急性ST段抬高性心肌梗死(STsegment elevation acute myocardial infarction，STEAMI)和NSTEAMI均符合下列条件:(1)持续性胸痛超过30 min;(2)肌钙蛋白或心肌酶学明显升高;(3)心电图显示ST段压低> 30 min(NSTEAMI)或至少两个相邻导联ST段抬高及典型T波演变过程(STEAMI)。

排除标准：(1)合并器质性瓣膜疾病(包括风湿性瓣膜病、老年性退行性瓣膜病、瓣膜炎性病变等);(2)AMI出现腱索断裂、二尖瓣脱垂等并发症;(3)有先心病史者;(4)有心脏外科手术史者。MR超声定义为可测及收缩期自二尖瓣口至左房的异常血流束，根据返流束面积和左房面积比值评价返流程度：<20%为轻度，20%～40%为中度，>40%为重度。

1.2 观察指标

应用菲利普飞凡超声影像诊断仪彩超多普勒检查测定MR情况，并同时测量左心室舒张末期内径，左心房内径及LVEF。住院期间，观察患者主要心脏不良事件(包括心源性休克、Ⅲ°房室传导组滞、心室颤动/心室扑动/持续性室性心动过速、窦性停搏、急性肺水肿、再发心肌梗死)发生情况，并统计心功能不全(Killip分级Ⅱ～Ⅲ级)和各种因心脏事件导致的死亡。

1.3 统计学处理

计量资料用均数±标准差(x±s)，计数资料用百分构成比表示。用SPSS11.0统计软件进行数据统计，组间比较计量指标用方差分析，t检验，计数资料用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

见表1，AMI组患者MR的发生率为46.8%，左室舒张末期内径，左房内径MR组均显著高于非MR组(P<0.01)，LVEF显著低于非MR组(P<0.01)。住院期间MR组心功能不全发生率、主要心脏不良事件发生率也显著高于非MR组(P<0.01)。MR组全部心源性病死率高于非MR组(P< 0.05)。 表1 MR组与非MR组之间各指标的比较组别例数左室舒张末内径

3 讨论

以往观点认为，AMI后MR的出现是二尖瓣环扩大、乳头肌功能不良所致。近年，许多学者提出新观点。Kaul等[4]的研究表明，左心室壁整体心肌运动障碍无论是否伴有乳头肌功能不全，都会引起二尖瓣关闭不全而出现MR，返流程度与左心室功能呈负相关。出现MR时，左心室的收缩功能已明显减弱。Otsuji等[5]的实验表明，AMI后节段性室壁运动异常也是MR的发生因素。梗死后缺血所致的节段性室壁运动异常，特别是与乳头肌根部毗邻处的室壁运动障碍，导致乳头肌根部向后、向外侧移位，使收缩期二尖瓣叶过度受牵拉，导致MR的发生。局部左心室重构也是AMI后MR的重要原因[6]。本研究表明，与心功能相关的指标左室舒末内径、左房内径MR组均显著高于非MR组，LVEF显著低于非MR组，心功能不全的发生率也显著高于非MR组。AMI后出现MR预示心功能的下降。同样，左心室和左心房的扩大，也使二尖瓣环扩大，加重MR，并进一步加重心功能恶化。本研究中因二尖瓣返流中、重度例数太少，未对各亚组进行统计学检验，今后需加大样本例数分亚组进行研究。

有研究结果表明，MR是心源性死亡的独立预测因子。Bursi等[7]研究结果表明，除了年龄、性别、LVEF和 Killip分级等因素外，MR严重程度与心力衰竭及死亡的发生呈正相关。本研究在探讨AMI后MR与心功能关系的同时，还将AMI 常见并发症和住院病死率作出对照。MR组比非MR组主要心脏不良事件发生率明显高。住院心源性病死率MR组高于非MR组，与其他研究结论相似。

心脏超声检查为无创性，简便易行，AMI后心脏超声检查意义重大。MR的存在及其严重程度，为心肌梗死的危险分层和其远期治疗提供了重要信息。

【参考文献】

[1] Golia G，Anselmi M，Rossi A，et al.Relationship between mitral regurgitation and myocardial viability after acute myocardial infarction：their impact on prognosis[J].Int J Cardiol，2001，78：8190.

[2] Kisanuki A,Otsuji Y,Murayama T,et al.Twodimensional echocardiographic assessment of papillary muscle contractility in patients with prior myocardial infarction[J].JACC,1993,21:932938.

[3] 中华医学会心血管病学分会,中华医学会心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29:710725.

[4] Kaul S, Spotnit WP，Gleaheen WP，et al.Mechanism of ischemic mitral regurgitation.An experimental evaluation[J].Circulation，1999，84：21672180.

[5] Otsuji Y，Handschumacher MD，LielCohen N，et al.Mechanisms of ischaemic mitral regurgitation with segmental left ventricular dysfunction：threedimensional echocardiographic studies in models of acute and chronic progressive regulation[J].JACC,2001，37：641648.

[6] Guy TS，Moainie SL，Gorman J H Ⅲ，et al.Prevention of ischemic mitral regurgitation does not influence the outcome of remodeling after posterolateral myocardial infarction [J].JACC，2004，43：377383.

[7] Bursi F，EnriquezSarano M .Nkomo VT，et al.Heart failure and death after myocardial infarction in the community：the emerging role of mitral regurgitation[J].Circulation, 2005，111：295301.