漏斗胸Nuss术后矫形钢板改良取出技术临床应用的观察分析

1998年Nuss等[fll首次报道经胸腔镜辅助下矫形板置人治疗漏斗胸，之后这种被称为技术革命的Nuss手术出现了多种改良方法，在临床上得到广泛应用〔z-e}0目前各种改良Nuss手术已成为矫治漏斗胸畸形首选的手术方法。Nuss手术中植人胸骨后的矫形钢板在第1次手术2}3年后需要再次手术取出。因此，越来越多的Nuss术后患者将面临接受矫形钢板取出术对于如何取出漏斗胸矫形钢板，国内外文献中没有统一的规范，包括将钢板翻转，改变钢板弧度或扳直，使用两张手术床，使用特殊器械等技术存在操作繁琐，创伤大等缺点}a,euo;。为了更简便、微创、安全地取出钢板，2008年12月至2012年2月中南大学湘雅二医院采用改良技术取出钢板186例。该技术具有操作简单，只需单侧切口，术中无需翻转或扳直矫形钢板，无需使用特殊器械等优点，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组病例年龄526(9.812.4)岁(表1)。取钢板时间距离Nuss手术3-36(27.4士3.1)个月。所有患者在漏斗胸改良Nuss手术矫治时均采用单边固定技术，固定片仅安装在右侧，左侧无需任何固定。疗效评定标准胸部X线片胸骨无凹陷;2)胸廓外观对称，无凹陷;3)患者和家属满意;4)胸廓饱满、伸展性和弹性良好。符合4项者为优;3项者为良;2项者为中;1项者为差。术前1d人院，完善心电图、胸片和三大常规检查。1.2方法均采用静脉全身麻醉，单腔气管插管或喉罩保持呼吸道通畅。平卧位，术侧尽量靠近右侧床缘，右臂外展固定。手术仅切开右侧原切口(首次手术中固定片均安装在右侧)，分离皮下瘫痕，将包绕固定的纤维鞘打开，暴露出固定片及矫形钢板末端。用钢丝钳将固定钢丝钳断取出，充分游离固定片表面的纤维板以及可能形成的骨痴，首先用粗持针器张开后一端插人矫形钢板的孔，另一端夹在固定片上缘，将固定片下压，左右侧交替即可松动并将其取出。然后用翻转器套人钢板末端，顺时针、逆时针方向交替转动2}3次，松动纤维鞘内钢板后，手握翻转器沿手术床边斜行同下顺钢板弧度方向用力拖拉钢板直接将钢板取出整个手术过程不翻转钢板，不使用折弯器扳直钢板，只需充分游离固定片，去除表面纤维瘫痕组织和骨痴和包裹肌肉等软组织，判断钢板在纤维鞘内松动后即可完全拔出。充分确切止血后，肺后关闭切口(均未放置引流管)。手术当天即可下床活动，术后第1天胸片检查以排除术后出现严重气胸或血胸等并发症后即可出院后。2结果186例均顺利完成钢板取出手术。手术时间920(13.113.4)min;术中出血量3-20(5.2士2.7)mL(以湿1块整块纱布约20mL计算)。术后右侧少量气胸3例(1.6%)，未作特殊处理;无胸腔内活动性出血。术后无切口感染(表2)。术后住院时间均为1do186例随访448(21.4士6.8)个月，除1例(0.5)患者因术后无法忍受疼痛于Nuss术后3个月取出钢板后漏斗胸复发外，其余185例未见复发。3讨论1998年NUBS首先介绍了无骨切除纠正治疗小儿漏斗胸的方法后，该术式得到世界范围的充分肯定，但在患者的钢板取出时机、手术方法以及如何预防并发症方面仍需要探索。传统的矫形钢板取出术需要双侧原手术切口切开，游离矫形取出双侧固定片后将矫形钢板翻转，再沿弧度向一侧取出钢板[}3)。这种方法不仅费时，而且创伤大。2005年Noguchi和Fujita}9〕介绍了一种不需要翻转钢板的技术，仍然是双侧原手术切口切开，游离取出双侧固定片后，先将矫形钢板两端扳直后再取出。Nuss等〔川也认为如果不翻转钢板，就需要两侧游离后将钢板扳直后再取出才能减少取钢板造成并发症。Pete:等工。1后来介绍了不需要扳直矫形钢板的方法，但需要使用两张手术台，同样需要双侧手术切口。本院自2006年开展漏斗胸微创Nuss术，在术后2-3年取出植人的矫形钢板，采用了单侧切口，不需要翻转直接沿矫形弧度取出钢板的改良钢板取出技术，取得了满意效果，总结有如下体会。1>钢板取出术的时机:目前学者普遍接受的观点是Nuss术后2-3年内行钢板取出术。为保证矫形效果在不影响患儿的生长发育前提下，对于合并马凡综合征、复发性漏斗一胸、曾同期行胸骨正中劈开心脏畸形矫治术以及14岁以上的漏斗胸患者，建议延长钢板植人时间。本组有53例术后2年半后取出钢板:另外也要结合随访中患者的耐受性、生长发育及矫形效果综合考虑，对于以下情况需要重新评估后提前取出钢板:患儿生长过快，一侧固定片压迫肋骨导致胸廓变形、不对称者;对钢板疼痛不能耐受，或因过度疼痛刺激导致明显脊柱侧弯者;存在对钢板金属元素严重过敏、伤口愈合困难者;钢板移位造成钢板外露并存在感染迹象，经保守治疗仍未能愈合者;钢板移位导致矫形效果欠佳者。本组1例17岁女性患者术前即合并脊柱侧弯，Nuss术后难以忍受疼痛，术后3个月要求取出钢板，钢板取出术后即发现漏斗胸复发.2)麻醉及体位:取钢板时胸腔与外界相通，由于术中不会放置引流管，不插管的局部麻醉可能导致膨肺不彻底从而引起术后气胸，故本组病例均常规采用静脉全身麻醉，气管插管和喉罩均可满足机械通气和术后膨肺。由于手术时间短，相比之下使用喉罩更简单方便，对肌肉松弛要求低，对患者刺激更小，避免了对气管豁膜的刺激，减少了术后患者咽喉水肿产生的不适，如果能正确管理，对小儿患者更为适合。患者采取平卧位，术侧手臂外展可充分暴露手术区。术侧的胸部外沿尽量靠近手术床边，以利于拔出钢板时沿钢板的塑形弧度斜行向下用力拔出钢板不受床的阻挡。3}Nuss技术的影响:Nuss手术方法的改进直接影响后期钢板取出手术的难易程度。为减少钢板移位，固定矫形钢板出现了各种不同的方法，但目前仍未确定哪种最有效〔2斗，6,8}。Nuss手术矫治漏斗胸时本组均采用改良技术，单侧固定片固定，将对其固定在肋骨骨膜及胸壁肌肉上;而对侧无固定片，也无需将其缝合固定在肋骨上，同样达到了良好的稳定效果，未见明显移位;同时也避免了钢板取出时对双侧切口需要，从而降低手术难度，减少了手术时间此外钢板长度的恰当选择和弧度的个性化匹配等细节也会影响钢板的取出。4)单侧顺行钢板取出技术要l氛:术中应将固定片侧孔及钢板末端小孔表面的骨痴充分剔除，完全游离固定片及钢板末端，用粗持针器一端插人矫形钢板的孔，另一端夹在固定片上缘，将固定片下压，左右侧交替即可松动并将其取出。去除固定片后，无需将钢板翻转，也无需将钢板末端部分向外扳直，只要翻转器套人钢板末端左右转动数下，使钢板在纤维鞘内松动后即可沿弧度斜行向背侧用力牵拉拔出。这种改进既不违反无菌操作原则，又方便手术操作，减少手术时间和手术创伤.5)矫形钢板取出术的常见并发症预防:钢板取出术的并发症与取钢板难易程度密切相关。常见并发症为气胸、出血等，其他少见心、肺损伤等严重并发症。由于放置的矫形钢板两端存在较大的弧度，并且钢板末端的锯齿状设计在取出时也有损伤到邻近血管及胸腔内脏器的可能。故手术中应避免单纯暴力，尽量将矫形钢板充分松动后再沿弧度由一侧顺行取出。取出钢板后需要注意生命体征变化，以及确切止血。本组仅3例术后右侧少量气胸，不需要特殊处理，未见活动性出血及胸腔积液等并发症，也没有出现心肺损伤等少见等严重并发症。出血并发症主要是由于患者生长发育过程中，钢板与骨性胸廓卡嵌较紧，形成的骨痴包绕钢板，如果钢板松解不充分，仅靠暴力拉出，钢板的锯齿状末端沿纤维鞘退出时易损伤邻近胸壁肌肉及肋间血_管。取钢板导致心肌破裂出血考虑可能与钢板置人时的位置不当，既往心脏手术导致心脏移位，缺少心包保护，术后钢板与心脏粘连紧密形成癖痕不易拔出，取钢板方式欠妥当等多种因素有关所致。活动性出血或心肺损伤需行紧急开胸手术处理。目前Nuss手术矫治漏斗胸已得到广泛开展，国内外学者对Nuss漏斗胸矫形钢板取出方式也在不断的改进和探索。笔者通过改良前期Nuss术矫治漏斗胸的技术细节为后来取钢板创造条件，探索出的单侧切口顺行钢板取出技术，无需双侧切口，无需翻转钢板，无需扳直钢板，在没有增加手术并发症的条件下，使钢板取出更加简便易行，明显缩短了手术时间并减少了手术创伤，值得广泛推广。参考文献 Nuss D,Kelly RJ,Croitoru DP. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction ofpectus excavatum[J].Journal of Pediatric Surgery,1998,(04):545-552.Nuss D,Kelly RE Jr. Indications and technique of Nuss procedure for pectus excavatum[J].Thoracic and Cardiovascular Surgeon,2010,(04):583-597.Croitoru DP,Kelly RE,Goretsky MJ. Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients[J].Journal of Pediatric Surgery,2002,(03):437-445.doi:10.1053/jpsu.2002.30851.Kelly RE,Goretsky MJ,Obermeyer R. Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients[J].Annals of Surgery,2010,(06):1072-1081.Han Y,Wang J,Li W. Non-thoracoscopic extrapleural Nuss procedure for the correction of pectus excavatum in children[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,2010,(02):312-325.Yoon YS,Kim HK,Choi YS. A modified Nuss procedure for late adolescent and adult pectus excavatum[J].World Journal of Surgery,2010,(07):1475-1480.St Peter SD,Sharp SW,Ostlie DJ. Use ofa subxiphoid incision for pectus bar placement in the repair of pectus excavatum[J].Journal of Pediatric Surgery,2010,(06):1361-1364.Park HJ,Jeong JY,Jo WM. Minimally invasive repair of pectus excavatum:a novel morphology-tailored,patient-specific approach[J].Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2010,(02):379-386.