完全胸腔镜肺叶切除术诊治肺良性疾病50例分析

　　肺部良性疾病在临床中发病率仅次于肺癌，具有诊断难、恶变趋势的特点，在临床中多采用手术的方式以达到诊断和治疗的目的。通过全电视胸腔镜(VAT匀安全的手术切除，将大大减少手术创伤，减轻患者痛苦，术中出血少术后恢复快，符合美容要求等，目前已经成为肺部疾病尤其是良疾病治疗的主流手术方式。我院胸外科自2009-2011年应用胸腔镜诊治肺良险疾病50例，全胸腔镜下完成48例。取得较好临床效果，现回顾总结如下。　　材料与方法　　一、本组患者共50例，其中男性27例，女性23例，平均年龄46.5岁;术前均行胸部增强CT或PETCT检查，病变部位在右上肺2例，右中肺11例，右下肺9例，左上肺6例，左下肺22例，术前无法确诊，术后均证实是肺良险疾病。　　二、方法　　本组患者均采用双腔气管插管全身麻醉，术中健侧卧位，健侧单肺通气，胸腔镜观察孔选择腋中线第7,8肋间，长约1.5cm，先插人胸腔镜探查肺部病变及胸腔内有无粘连;主操作孔及副操作孔根据肺肿物部位选择，副操作孔一般位于腋后线与肩脚下角线之间第8,9肋间，长约2cm，主操作孔一般位于腋前线与锁骨中线之间第4,5上叶或中叶)或5,6(下叶)肋间，长约2一3cm。在处理肺血管时，使用ENDOGIA30一2.5，叶间裂的处理使用ENDOGIA60一3.5，气管使用EN-DOGIA45一4.8或ENDOGIA45一4.1。打结时用推结器将线结推下，止血和分离多采用干纱布球、血管钳、电钩等器材。　　肺叶切除后送快速冰冻，待冰冻提示良性病变后安置胸引流管，关胸。　　结果　　全组均在胸腔镜下完成手术，其中2例辅助小切口下完成。无围手术期死亡，围手术期肺持续漏气2例，肺部感染1例，并发症发生率6%，上述并发症经过积极处理后均痊愈出院。手术平均时间109min;术中出血量平均89ml;术后胸液平均268ml;术后平均置管时间4.9天;术后平均住院时间6.7天。术后病理:其中炎性假瘤11例，肺结核球13例，肺囊肿7例，错构瘤2例，支气管扩张5例，硬化性血管瘤3例，曲霉菌病2例，肺隔离症3例，肺脓肿2例，腺瘤2例。　　讨论　　肺良性疾病主要包括炎症性疾病如支气管扩张、炎性假瘤、结核瘤等;先天性疾病如肺隔离症、先天性肺囊肿等;良性肿瘤如错构瘤等。肺良性疾病绝大多数临床上表现为肺内的孤立性结节，由于难以通过常规无创手段获得病理学依据，位于肺野孤立性结节的术前确诊一直是一项具有挑战性的任务。VATS出现以前，肺良性疾病影像学检查发现肺野孤立性结节既往多采取以下处理方式:(1)保守治疗:多采用经验性抗感染或抗结核治疗，观察、随访及定期复查，即便行PETCT检查准确率高达90%一95%，仍无法确诊。但在此过程中存在延误病情的风险，如少数良h"病变存在恶变的风险，本身是恶性肿瘤保守观察过程中，增加误诊误治风险，甚至丧失早期手术机会一o(2)经皮穿刺活检:在肺部良性疾病中穿刺结果往往无法明确诊断，即便报告良，亦不能完全排除肺癌。而对于肺癌患者，经皮穿刺活检存在穿刺道肿瘤种植的风险。同时存在引起血气胸风险且受肿块位置的限制，所以术前经皮穿刺活检并不可靠，(3)开胸手术治疗:开胸手术切除病灶可取得病理检查，可以确诊。但传统的开胸手术存在切口长，手术时间长，术中出血多，术后疼痛剧烈，心肺功能影响大，恢复慢等缺陷，不易被患者接受，部分病人因J嗅怕开胸手术带来的创伤而拒绝手术，丧失疾病诊治的机会。　　微创手术是目前外科发展的重点方向，随着电视胸腔镜的发展，电视胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)已成为普胸外科疾病诊断和治疗的重要手段之一，在国内外普胸外科手术中占有相当的比例6=oVATS技术的应用克服了一般诊治方法的不足，VATS肺叶切除术可完整切除肺孤立性结节并送快速冰冻病理检查同时达到诊断和治疗的目的。本组病例切口总长度平均5cm左右;手术平均时间109min;术中平均出血量89ml;术后平均住院时间6.7天，术后疼痛明显减轻。以上数据均提示VATS较传统开胸手术优势明显。　　VATS使得良性病变能得到正确诊断的同时也减少了不必要的反复检查和长期追踪观察;若术中快速冰冻病理一旦提示恶性病变，可及时行根治性手术，不会延误治疗，也符合恶性肿瘤早发现、早诊断、早治疗的原则，且预后相对会更好。　　已有文献提示胸腔镜肺叶切除是安全可靠的，因胸腔镜有放大作用，可以更好的显示术野细节，减少术中损伤。国外有研究报道，胸腔镜肺叶切除并发症较开胸术少(I4.2%与50%)=9。两侧传统开胸手术一般需间隔4周以上，VATS双侧手术多可同期完成，本组有I例双侧肺病变在I期胸腔镜手术完成，且顺利出院。胸腔镜对心肺功能影响小，对高龄、心肺功能较差不能行双侧肺叶切除者在减少创伤的同时也相对扩大了手术适应症。据报道，虽然VATS一次性耗材较高，但其住院时间短，术中暴露范围小，时间短，术后使用抗生素时间短，两者住院总费用并无显著差异。　　总而言之，VATS肺叶切除术对于肺部良性疾病可同时起到诊断及治疗的效果，相对于传统开胸手术具有创伤小，痛苦轻，恢复快，切口美观等优点，更易于被患者所接受，是一种值得广泛开展的手术方式。　　参考文献　　李远航,何锋. 胸腔镜手术诊治肺部结节138例临床分析[J].临床肺科杂志,2011,(05):678-679.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2011.05.011.　　Petersen RH,Hansen HJ. Learning thoracoscop ic lobectomy[J].European Joural of Cardio-thoracic Surgery,2010,(09):516-520.　　CONGREGADO M,MERCHAN RJ,GALLARDO G. Video-assisted thoracic aurgery (VATS) lobectomy:13 year's experience[J].Surgical Endoscopy,2008,(08):1852-1857.doi:10.1007/s00464-007-9720-z.　　林铿强,曾慎宝,林勇. 电视胸腔镜肺部手术316例临床分析[J].临床肺科杂志,2008,(09):1216.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2008.09.063.　　Li G,Xiao L,Tan GZ. Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J].Chin J Min Inv Surg,2010,(10):1093-1095.　　江贤亮,魏大中. 全胸腔镜肺叶切除与传统开胸肺叶切除的临床对比[J].临床肺科杂志,2011,(02):230-232.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2011.02.036.　　Todd LD,Chukwumere N. Is video-assisted thoracic surgery lobectomy better Quality of life considerations[J].Annals of Thoracic Surgery,2008,(02):S7192728.　　冯明祥,谭黎杰,汪灏. 胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病[J].中国微创外科杂志,2009,(09):7792780,786.doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2009.09.004.　　Liu LX,Che G,Pu Q. A new concept of endoscopic lung cancer resection:single-direction t horacoscopic lobectomy[J].Surgical Oncology,2009.　　蒲强,刘伦旭,车国卫. 单向式全胸腔镜肺叶切除手术治疗肺良性疾病的临床研究[J].四川大学学报（医学版）,2010,(03):548-550.doi:10.3969/j.issn.1672-173X.2010.03.044.