超前硬膜外镇痛对开胸手术患者应激反应的影响

广义的超前镇痛是指在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施,防止中枢或外周神经敏化,从而消除或减轻伤害性刺激引起的疼痛ll9l,并不特指在“切皮前”所给予的镇痛,就治疗的时间而言,它应该覆盖高强度伤害性刺激激发中枢高兴奋状态的整个阶段,即术前、术中和术后持续抑制伤害性刺激的传人和应激反应⒁。Ong等网的研究表明,术前单次静脉注射的超前镇痛方法效果不稳定,在一些小手术中镇痛效果明显,而在一些大手术中镇痛效果欠佳;术前、术中和术后持续硬膜夕卜镇痛效果较好。Wu等的研究表明,术前硬膜外给予可乐定,术后吗啡、可乐定复合罗哌卡因行超前硬膜外镇痛,患者术后白细胞介素(IL)-6、IL-8水平低于应用吗啡复合罗哌卡因术后硬膜外镇痛。本研究拟与术后硬膜外镇痛进行比较,探讨超前硬膜外镇痛对开胸手术患者应激反应的影响。

对象与方法

1.研究对象:选择择期全身麻醉下拟行开胸手术患者30例,性别不限,年龄47~64岁,体重53~71kg,ASA分级I或Ⅱ级,其中食管癌根治术19例,肺叶切除术11例。无硬膜外穿刺禁忌证,无免疫系统疾病,心、肺、肝、肾功能未见异常,未见感染症状,未接受糖皮质激素治疗,无长期服用麻醉性镇痛药物史。30例患者按随机数字表法分为术后硬膜外镇痛组(C组)和超前硬膜外镇痛组(P组),每组15例。

2.方法:人手术室后常规监测心电图、血压、心率和脉搏血氧饱和度,开放静脉通路。T10~T11间隙行硬膜外穿刺并置管。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.05~0.08mg、丙泊酚1~2mlWg、舒芬太尼0.5ug/kg和维库溴铵015mg/kg,气管插管后行机械通气。麻醉维持:吸人异氟烷,呼气末浓度o.8%~1.5%,间断静脉注射维库溴铵和舒芬太尼,静脉输注丙泊酚5m酽(kg·h)。术中维持麻醉深度指数。P组切皮前20min时硬膜外注射0.5ug/ml舒芬太尼(协和药业有限公司生产)+0.15%罗哌卡因(Astra Zenca公司生产,英国)混合液15ml,30min后接镇痛泵(江西奥格兰医疗器械有限公司),以5m⒕的速率硬膜外输注。C组术后待患者清醒、自主呼吸恢复后,拔除气管导管,硬膜外注射⒍5ug/ml舒芬太尼+015%罗哌卡因混合液15I·11,⒛mh后接镇痛泵以5血yll的速率硬膜外输注。术后送麻醉恢复室,待患者生命体征平稳,硬膜外麻醉平面在T,送回病房。术后~sO h时拔除硬膜外导管。于硬膜外穿刺前(T。)、术后2h(T1)和术后18h(△),采集静脉血l,平均分为3份,每份21nl。其中1份血样抗凝后,离心,取血浆,采用放射免疫法测定血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度,试剂盒购自瑞士Roclle公司。另2份血样,离心,取血清,采用放射免疫法测定血清皮质醇(Cor)浓度,试剂盒购自美国Beckman公司;采用免疫比浊法测定血清C反应蛋白(CRP)浓度,试剂盒购自无锡系森美康生物科技有限公司。于术后6、12、24h时采用视觉模拟评分(ⅤAS)评价患者疼痛程度(0分为无痛,0分为剧痛),ⅤAs≤3分为镇痛有效,镇痛无效的患者另行处理后排除本研究。

3.统计学方法:采用sPss19.0软仵进行统计分析,计量资料以x±s表示,组内比较采用重复测量设计的方差分析,组间比较采用成组莎检验,计数资料比较采用/检验,P<0,0~s为差异有统计学意义。

结果

1,两组患者一般资料比较:两组患者性别构成、年龄、体重、身高、手术时间和术中失血量比较差异均无统计学意义(P)0.05),见表1。

2.两组各时间点血清Cor、cRP浓度和血浆ACTH浓度比较:与TO时比较,两组Tl和△时血清Cor、cRP浓度和血浆ACTH浓度均升高(P(0,05);P组T1和△时血清Cor、CRP浓度和血浆ACTH浓度均低于C组同时间点(P(0.05),见表2。

讨论

各种伤害性信号主要经有髓Aδ感觉纤维与无髓C感觉纤维传人中枢,也可以通过迷走神经传人中枢。舒芬太尼作用于脊髓阿片受体,而罗哌卡因则通过阻断来自神经根与背根神经节的传人纤维(有髓Aδ感觉纤维与无髓C感觉纤维)产生镇痛作用。本研究结果表明,两组患者均达到了较满意的镇痛效果,提示在术前、术中及术后持续硬膜外给予舒芬太尼和罗哌卡因混合液,避免了单次给药的不连贯性,持续有效地阻止伤害性刺激的传入,更好地阻断了伤害性刺激到达中枢神经系统,同时抑制交感神经系统过度兴奋,从而减轻术后疼痛。围手术期应激反应包括神经、内分泌、代谢及免疫功能的变化,过度的应激反应则会对机体造成一定程度的损害囵。不同的镇痛方法对应激反应的影响不同,无痛并不意味着无应激反应。研究表明,相对于术后静脉镇痛,术后硬膜外镇痛可更好地抑制应激反应,但只有在术前硬膜外应用局部麻醉药产生广泛阻滞后方能预防应激反应,一旦引起应激反应,应用硬膜外镇痛也不能完全抑制应激反应网。Cor、ACTH是机体应激反应中的灵敏指标网。当机体创伤后,兴奋下丘脑ˉ垂体-肾上腺皮质轴,分泌大量的糖皮质激素,使血中∞r、ACTH浓度迅速升高,麻醉手术开始后,血中C、ACTH浓度升高,至术后第1天浓度达高峰,若无其他并发症,一般在术后下降至术前水平。CRP是一种典型的急性时相蛋白,组织损伤、炎性反应、免疫反应等都可以刺激肝细胞合成此蛋白,血浆CRP浓度可反映手术损伤程度和术后应激反应状态;伤害性刺激后数小时内即开始升高,一般至术后达高峰,术后”h下降至术前水平。本研究结果表明,两组患者术后血清Cor、cRP浓度和血浆ACTH浓度均较术前明显升高,说明手术刺激激发了机体的应激反应;与C组相比,P组术后2h和18h时血清∞r、cRP浓度和血浆ACTH浓度均降低,提示超前硬膜外镇痛较术后硬膜外镇痛可更好地抑制术后应激反应。综上所述,与术后硬膜外镇痛相比,超前硬膜外镇痛可更好地抑制开胸手术患者术后应激反应。

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