布托啡诺与吗啡复合罗哌卡因用于胸外科术后硬膜外镇痛的对比研究

作者             单位

殷  明     苏州大学附属第二医院 麻醉科， 苏州 215000

李  华     苏州大学附属第二医院 麻醉科， 苏州 215000

信玉昌     苏州大学附属第二医院 麻醉科， 苏州 215000

邵  芹     苏州大学附属第二医院 麻醉科， 苏州 215000

谢  红     苏州大学附属第二医院 麻醉科， 苏州 215000

王  琛     苏州大学附属第二医院 麻醉科， 苏州 215000

胸外科手术创伤大，术后伤口疼痛严重，可导致患者吸气乏力，引起术后肺功能障碍和通气不足[1]。因此，充分镇痛在预防术后呼吸系统并发症方面，具有特殊的重要性。硬膜外镇痛以其药物用量少，止痛效果确切，作用时间持久且对全身影响相对少等等优点而广被推崇。但传统的吗啡硬膜外镇痛引起的恶心呕吐，皮肤瘙痒等不良反应的发生率较高。布托啡诺是阿片受体激动-拮抗药，主要激动κ受体，对μ受体则有不同程度的拮抗作用。而阿片类药物合用局麻药可减少各自药物的用量和并发症的发生。本研究将布托啡诺复合罗哌卡因用于胸外科术后患者自控硬膜外镇痛(PCEA)，并以吗啡复合罗哌卡因作为对照，对其镇痛效果和安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

因肺大泡、肺癌、纵隔肿瘤、食管肿瘤等拟行胸外科手术患者40例，男30例，女10例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～65岁，体重50～70 kg，既往无药物成瘾史，癫痫病史和肝肾功能损害。随机均分为布托啡诺复合罗哌卡因组(BR组)和吗啡复合罗哌卡因组(MR组)。

1.2 麻醉方法

所有患者在术前均于T7-8间隙穿刺置入硬膜外导管4 cm，采用经气管插管静吸复合全身麻醉。麻醉诱导采用静注芬太尼2～4 μg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，双腔气管插管后机械通气，术中吸入1%～2%异氟醚，根据HR、BP变化调整麻醉深度，间断追加芬太尼、阿曲库铵。

1.3 PCEA方法

手术结束前30 min于硬膜外注入初始剂布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司)1 mg+罗哌卡因(AstraZeneca AB)20 mg或吗啡1 mg+罗哌卡因20 mg(各用生理盐水稀释至6 ml)。术毕拔除气管导管后接PCA泵，泵内药物配方：BR组：布托啡诺0.08 mg/kg +罗哌卡因180 mg;MR组：吗啡0.08 mg/kg+罗哌卡因180 mg。两组均用生理盐水稀释至100 ml后注入泵内。背景量2 ml/h，自控单次量0.5 ml，锁定时间15 min。术前向患者详细介绍PCEA的使用方法和意义以及视觉模拟评分(VAS)方法。

1.4 观察指标

(1)疼痛评分：采用VAS法(0分为无痛，10分为剧痛)，记录术后4、24、48 h各时点的VAS值;(2)并发症：观察并记录恶心、呕吐、头晕、胸闷、皮肤瘙痒、嗜睡等不良反应。其中嗜睡一项参考Ramsay评分法(1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡，能听从指令;4分为睡眠状态，但可唤醒;5分为呼唤反应迟钝;6分为深睡状态，呼唤不醒)，≥3分者为有嗜睡，<3分者则无。

1.5 统计学方法

计量资料以■±s表示，用SPSS统计软件处理，组间计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

两组患者在年龄、性别、体重、手术时间、手术种类方面差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者各时点VAS差异亦无统计学意义(表1)。不良反应的发生情况：BR组患者恶心、呕吐、胸闷、皮肤瘙痒低于MR组(P<0.05)。头晕、嗜睡发生率与MR组相比差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

3 讨 论

胸外科手术通常创伤大，疼痛剧烈，患者在术后常因疼痛而不敢咳嗽、深呼吸而导致肺部感染及其它并发症，对患者康复极为不利。因此，术后镇痛非常重要，它可以减轻切口的疼痛，有利于咳嗽排痰，缓解患者紧张的情绪，使其得到充分的休息，有利于身体康复及有效地预防肺部并发症如肺不张和肺炎的发生[2]。

本研究发现BR和MR两组均能提供有效镇痛，主要区别在于其并发症的发生率(因所有患者常规在手术开始前留置导尿管，因而无法判断尿潴留情况)。布托啡诺1 mg镇痛强度相当于芬太尼50 μg[3]，作用时间与吗啡相似，药物依赖性低且对呼吸、循环影响轻微。由于布托啡诺的阿片受体部分激动-拮抗作用，类同使用阿片受体激动药的同时伍用拮抗剂，在增强镇痛效果的同时可降低不良反应[4]。本研究复合使用阿片类药物与局麻药的目的在于可充分利用各自优点，产生协同作用，从而获得满意的镇痛效果，减少各自药物的用量和并发症的发生，硬膜外用罗哌卡因既可直接阻滞神经根传入的痛刺激，又可阻断交感神经，使迷走神经张力相对提高，加速肠蠕动恢复[5]。两组患者皆未发生嗜睡，这是因为PCEA药物用量小，镇静作用很弱，这也体现了PCEA的相对安全性。

本研究发现BR组患者恶心、呕吐、胸闷明显低于MR组。因为吗啡是脂溶性最低的阿片类药物，易停留在脑脊液中并随之扩散至较高水平的神经中枢，包括呼吸中枢，在产生较广范围镇痛的同时，会导致延迟性的呼吸抑制，所以很多患者感到胸闷。吗啡硬膜外镇痛的恶心呕吐发生率较高，可能与μ受体兴奋减慢胃肠排空、增加胃窦和十二指肠平滑肌紧张度，以及吗啡在脑脊液中头端漂移，直接激活催吐化学感受器的阿片受体等因素有关。而布托啡诺的特点是脂溶性高，进入硬膜外腔后，易透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔与原位脊髓的阿片类受体结合发挥药效，而不会随脑脊液扩散，所以镇痛效果主要位于硬膜外穿刺部位的周围，极少引起中枢抑制，使术后镇痛的安全性大大提高。

另外，本研究发现，BR组未发生1例皮肤瘙痒，与MR组相比有明显差异。皮肤瘙痒是阿片类药物的常见副作用，而布托啡诺无此副作用，且布托啡诺可治疗阿片类药物所致的瘙痒症[6]。所以，与单纯μ受体激动药物相比，布托啡诺具有一定优势。

本研究表明，布托啡诺复合罗哌卡因用于胸外科术后PCEA安全有效，且不良反应发生率低，值得临床推广。

【参考文献】

[1] Amr YM， Yousef AA， Alzeftawy AE， et al. Effect of preincisional epidural fentanyl and bupivacaine on postthoracotomy pain and pulmonary function[J]. Ann Thorac Surg，2010，89(2):381-385.

[2] Saeki H，Ishimura H，Higashi H，et al. Postoperative management using intensive patient-controlled epidural analgesia and early rehabilitation after an esophagectomy[J]. Surg Today，2009，39(6):476-480.

[3] 王云珍，王保国.酒石酸布托啡诺的研究进展[J]. 麻醉与监护论坛，2006，13(4):211-214.

[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社，2003:2583-2585.

[5] Bharti N，Chari P. Epidural butorphanol-bupivacaine analgesia for postoperative pain relief after abdominal hysterectomy[J]. J Clin Anestn，2009，21(1):19-22.

[6] Lee H，Naughton NN，Woods JH，et al.Effects of butorphanol on morphine-induced itch and analgesia in primates[J]. Anesthesiology，2007，107(3):478-485.