肺癌手术中的淋巴结切除问题

作者:张春,黄国武作者单位：广西梧州市工人医院，广西医科大学第七附属医院胸外科，广西梧州543001

            【关键词】  肺肿瘤；纵隔；淋巴结切除术

　　肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，目前主要的治疗方法是以手术为主的综合治疗。随着肺癌外科理论和技术的不断发展和更新，特别是心血管外科理论和技术在肺癌外科中的应用，使某些过去被视为外科禁忌的局部晚期肺癌，不但可将肿瘤完全切除，而且部分患者还获得长期生存和良好的生活质量。但总的来看肺癌5年的生存率仍徘徊在30%～40%之间［1］，治疗失败的主要原因是术后的复发和转移。淋巴转移是肺癌转移的重要途径，也是早期肺癌治疗失败的重要原因。1950年Churchill在美国胸部外科年会上首次强调了肺癌手术治疗中纵隔淋巴结清扫的重要性。此后经半个世纪的发展，纵隔淋巴结清扫已成为肺癌外科治疗的重要原则之一［1］。但在纵隔淋巴结切除方式上一直存在系统性纵隔淋巴结清扫术(systematic mediastinal lymphadenectomy，SML)和纵隔淋巴结采样术(mediastinal　lymph node sampling，LS)的争议。现将SML、LS的定义主张SML、LS的理由进行综述如下：

　　1  定义

　　1.1  SML  是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术。按Mountain［2］1997年修改的淋巴结分布图，右侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、前纵隔淋巴结、下气管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12组淋巴结。左侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12组。

　　1.2  LS  即主要强调将肉眼观察怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴结摘除，或者在此基础上按照原发肿瘤部位的不同，常规切除某一站或某几站的淋巴结，如肺门淋巴结(10～12组)和气管支气管淋巴结(4～7组)。

　　2  主张LS的理由

　　2.1  手术创伤小  董博鸣等［3］分析349例肺癌病人肺叶切除术纵隔淋巴结廓清程度与术后早期并发症的关系，按纵隔淋巴结廓清程度分为：无纵隔淋巴结廓清组，选择性纵隔淋巴结廓清组，系统纵隔淋巴结廓清组。结果显示,系统廓清组术后早期心律失常、肺不张、肺内感染、支气管残端瘘、喉返神经损伤等并发症发生率显著高于选择性廓清组或未廓清组。有研究［4］显示，系统廓清术和选择性廓清术对80岁以上Ⅰ期非小细胞癌病人，其术后5年生存率差异无显著性，但系统廓清术后创面大、手术时间长，对病人免疫系统影响较大，因此提出对于那些身体条件差、高龄病人宜施行选择性纵隔淋巴结廓清。鉴于淋巴结外转移的N2患者预后不良、系统性淋巴结廓清具有潜在的术后并发症以及许多患者手术后不能进行有效的辅助治疗(由于各种原因的限制，包括经济条件)，宋福杰等［5］认为对N2患者手术应该加以选择，当病理发现淋巴结转移已突破外膜，或探查时肉眼观察淋巴结侵袭气管、隆突、大血管并已经固定，尤其对于肺腺癌、需全肺切除和高危患者，应该终止手术或以姑息切除为目的，不应该过分地强求根治。因此，有学者认为［6,7］，LS创伤小、手术时间短、术后胸管引流量少、可以缩短住院时间，且也有研究显示［8］，和纵隔淋巴结清扫组患者相比其术后生存率差异无显著性，特别当肺内肿瘤较小时［9］。

　　2.2  对原发病灶较小者，可以不进行清扫  丛德刚［10］通过对215例T1肺癌施行了手术及广泛肺内、叶间、LS并对其进行统计分析。结果提示，肿瘤最大直径≤1.5cm的鳞癌N1、N2均无转移，提出肿瘤最大直径≤1.5cm的鳞癌不进行淋巴结清除亦有可能达到根治。吴彬等［11］通过对332例肺癌患者施行肺切除术及广泛肺门及SML发现高分化鳞癌未见淋巴结转移。Sugi［12］报道对于原发病灶直径＜2cm的肺癌，纵隔淋巴结清扫组的N2检出率并不比对照的采样组高，清扫不能提高进一步分期。周翔等［13］在对434例肺癌患者进行淋巴结廓清后，发现在T1期肺癌中，左、右上叶肺癌均未发现下纵隔淋巴结转移，且左、右下叶肺癌也均未发现上纵隔淋巴结转移。提示T1期肺癌淋巴结转移多限于区域性上纵隔或下纵隔，提出T1期肺癌可仅行区域性上纵隔或下纵隔淋巴结清扫。

　　2.3  SML不降低复发率  Sugi［12］的研究和其它报道［14］表明，SML并不能提高局部控制率和减少远处转移率。

　　2.4  清扫并不能提高生存率  非小细胞肺癌(NSCLC)中N2状态被认为已是全身系统疾病，有多组病例报道［12,15］，SML不能提高患者生存率。孙振等［16］通过对161例伴有纵隔淋巴结转移的非小细胞肺癌患者进行分析，发现两肺上叶肿瘤转移到隆突下的机会相对较少，左侧占3.1%，右侧占2.0%，另外对于右上肺癌伴上纵隔淋巴结转移患者，有无隆突下转移对5年生存率差异无显著性，因此提出对于上叶肿瘤术中并不一定非得进行隆突下淋巴结清扫。如两下叶肿瘤有上纵隔淋巴结转移应是预后很差的标志。同样有文献［17］认为术中对肺门和隆突下淋巴结冰冻病理检查，无转移时不必清扫非区域纵隔淋巴结，以减少并发症的发生。谷力加［18］发现70岁以上高龄肺癌患者的癌活性低，甚至肺楔形切除术亦较肺叶切除术的5年生存率高。因此提出高龄肺癌患者强调过大的根治性手术并不能提高手术后生存率，而且降低了生存期、生活质量。只要减轻瘤负荷，施行肺癌的减量性手术，术后辅以放疗或免疫治疗，同样可取得满意的术后生存率。

　　3  主张SML的理由

　　3.1  准确分期的基础  从理论上说，Ⅰ期肺癌不需进行淋巴结清扫。但肺癌的临床TNM分期主要依赖于胸部CT检查结果。但CT在软组织之间的分辨能力较差，而且单纯根据肺门纵隔淋巴结体积是否增大而判定是否存在转移是其固有的缺陷，导致了分期结果不一定可靠［19,20］。PET其阳性结果常需经纵隔镜活检证实，纵隔镜在判断肺癌纵隔淋巴结是否转移的特异度和阳性预测值均达到100%，阴性预测值97.2%，但纵隔镜无法达到第8、9组淋巴结，对部分第5、6、7组淋巴结的检查也不够满意［21］。匡裕康［22］将306例肺癌患者按肿瘤最大径≤3cm、≤5cm、＞5cm分为三组，结果显示三组间的胸内淋巴结转移率差异无显著性。同时，还将全组患者按病程≤3个月、≤6个月、＞6个月分为三组，统计结果显示三组间的胸内淋巴结转移率差异也无显著性。提示不能以肿瘤的大小来估计有无淋巴结转移，也不能以病程的长短来估计有无淋巴结转移。

　　3.2  不增加手术并发症及病死率  Izbicki［15］随访了169例肺癌患者，清扫组76例，摘除组93例，中位随访时间47.5个月。结果发现，SML组平均手术时间为207min，LS组为185min，差异有高度显著性(P<0.01)。但其它如术后30天内病死率、术中出血量、术后分期、胸管引流量、并发症、住院时间等差异无显著性。说明SML在可以提高患者的生存率且手术创伤在可接受的范围内［14,15］。

　　3.3  降低复发率  李玉［23］分析386例进行淋巴结廓清术的肺癌患者资料表明，如不进行淋巴结廓清，将有49.2%的病人有癌残留；如仅清除N1，将有38.1%的病人有癌残留；N2转移的上叶肺癌，如仅清除了上纵隔淋巴结，将有15.1%的病人有癌残留；N2转移的下叶(包括中叶)肺癌，如仅清除了下纵隔淋巴结，将有53.1%的病人有癌残留。如果术中仅满足于清除某组肿大淋巴结，由于肺癌淋巴结转移的多发性、跳跃性［15,24］，将可能有1组或几组转移的淋巴结被漏掉，使手术失去根治性。

　3.4  提高生存率  肺癌术后5年生存率与淋巴结廓清的彻底性有关，相同病期和组织学类型的肺癌，淋巴结根治性廓清者5年生存率明显高于未施行淋巴结廓清者。Martini等［25］报道598例Ⅰ期NSCLC的手术治疗结果，全组5年生存率为75%，10年生存率为67%，其中未施行淋巴结廓清者，5年和10年生存率分别为59%和32%。Ishida等［26］报道了221例直径<3cm的周围型肺癌的研究结果，对其中的121例行根治性淋巴结廓清，另100例仅行肺叶切除术，发现淋巴结廓清组5年生存率为52%，非廓清组5年生存率仅为33%。121例根治性淋巴结廓清者，术后病理证实淋巴结呈跳跃式转移者占28.6%。淋巴结的大小虽与是否存在癌转移有一定关系，但在术中既看不到又摸不到的微小淋巴结和经剖开纵隔仔细寻找才发现的小淋巴结，术后病理证实却有高达30%左右的癌转移率，这些潜伏在纵隔内的淋巴结可成为术后复发甚至远位转移的原因。因此，主张肺癌手术时行根治性淋巴结廓清，不仅能明显提高5年生存率，而且能更准确地进行分期和制定术后治疗方案。吴一龙等［27］将532例肺癌患者随机分为SML和LS，前者是将气管支气管周围纵隔内的淋巴结连同脂肪组织作整块切除，后者是仅对肉眼有可疑转移的淋巴结切除。结果显示，SML的中位生存时间为59个月，LS为34个月，5年生存率在Ⅰ期分别为82.16%和57.49%，Ⅱ期为50.42%和34.05%，Ⅲ期为26.98%和6.18%，差异均有显著性。

　　4  结语

　　就目前看来，越来越多的研究表明，对NSCLC患者进行肺叶切除和SML具有有利于准确分期以更好地指导辅助治疗、不增加手术风险、在一定程度上提高局部控制率、提高患者生存率的优点。而LS对于特定的患者，亦有其积极的意义，如高龄患者（＞70岁）、肿瘤直径<1.5cm的鳞癌或高分化鳞癌、患者的肺功能或身体情况不能耐受较大的手术打击等。

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