国内晚期非小细胞肺癌4种三代化疗方案的卫生经济学评价

作者:郝静

作者单位：山东大学齐鲁医院肿瘤防治研究中心， 山东 济南 250012           【摘要】  目的：对国内晚期非小细胞肺癌4种三代化疗方案成本进行比较。方法： 利用CDMdisc及CMCC查找1983 2005年间国内所有符合检索条件的文献,并进行质量评估。检索词：诺维本或长春瑞宾或去甲长春花碱or吉西他宾或健择或泽菲or紫杉醇或紫素或泰素or多西紫杉醇或泰索帝或多帕菲或艾素and顺铂and癌，非小细胞肺，总结上述4种联合方案（分别为NP、GP、PC和DC）的近期疗效、生存期及Ⅲ/Ⅳ度副作用的发生率。建立化疗成本模型，CT（总成本）＝C1(化疗药物成本)＋C2 (给药成本)＋C3 (同时合并药物的成本)＋C4(处理化疗后Ⅲ/Ⅳ度副作用的成本)。利用最小成本分析法和敏感度分析，对4种方案成本进行比较。 结果： 共检索143篇相关文献，符合条件18篇，721例患者。4种方案有效率分别为47.42%、48.50%、43.28%与46.67%(P>0.05)。单周期化疗平均成本分别为4322.2RMB (NP)、7420.0 RMB (GP)、8113.8RMB (PC)和6372.3RMB (DC)，其中C1所占比例分别为61.31%、66.44%、83.49%和70.76%。敏感度分析显示单周期费用不受C2、C3和C4的浮动影响。结论： 国内晚期非小细胞肺癌4种三代化疗方案中，NP成本最低，其次为DC、GP，PC成本最高。

【关键词】  癌 非小细胞肺 药物疗法 经济学

       AHealth economical evaluation of four thirdgeneration chemotherapy

    regimens in advanced nonsmall lung cancer patients in China

    HAO Jing1, WANG Xiumei1, YI Cuihua1, LI Li1, WANG Xiuwen1, SUN Limei1, YU Jinming2

    (1. Cancer Center, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012, Shandong,  China;

    2. Shandong Tumor Hospital, Jinan 250117, Shandong, China)

    ［ABSTRACT］   Objective: To evaluate and compare the costs of four thirdgeneration chemotherapy regimens in advanced nonsmall lung cancer (NSCLC) patients in China. Methods: The Chinese biomedical database (CBMdisc) and Chinese Medical Current Contents (CMCC) were used to search for all literature from the year 1983 to 2005 which conformed to the following key words: vinorelbine,  gemcitabine, paclitaxel, docetaxel and cisplatin and NSCLC. The corresponding four combination regimens were summarized and compared in response rate, overall survival and 3/4 degrees of  adverse effects. Costminimization analysis was used according to the following cost model: CT（total cost）＝C1 (chemotherapy)＋C2 (drug administration)＋C3 (concomitant medication)＋C4(cost for 3/4 degrees of adverse effects). Sensitivity analyses were performed to quantify the effects of various cost drivers. Results: 18 out of 143 articles were available, and the response rates of the four combination chemotherapies in total for 721 patients were 47.11%, 48.50%, 43.28% and 37.82% (P>0.05) respectively for vinorelbine (NP), gemcitabine (GP), paclitaxel (PC),  docetaxel (DC). Costs per cycle were respectively 4322.2RMB (NP), 7420.0 RMB (GP), 8113.8RMB (PC) and 6372.3RMB (DC). C1 covered the largest part in all regimens. Sensitivity analysis presented the conclusion that NP had the lowest cost and was not significantly affected by variance of C2, C3 and C4. Conclusions： Among the four thirdgeneration chemotherapy regimens in NSCLC, NP has the lowest cost, while PC is the most costly. Drug acquisition covers the largest part in all regimens.

     ［KEY WORDS］   Carcinoma, nonsmall cell lung；Drug therapy；Economics      肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，其中75% 80%为非小细胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC），首诊时70% 80%的患者已失去手术机会，因此联合化疗在晚期肺癌患者中占有重要地位。随机临床试验表明，以铂类为基础的第三代联合化疗，如联合去甲长春花碱（NP）、吉西他宾（GP）、紫杉醇（PC）和多西紫杉醇（DC）,是治疗晚期NSCLC的标准一线方案,这些方案在有效率和生存期方面无显著性差异［1,2］。联合化疗虽可改善晚期肺癌患者生活质量，但中位生存期（8 10月）和1年生存率（35% 40%）仍有限［3,4］，而且抗肿瘤治疗费用的迅猛增长已成为不可忽视的社会问题。据统计［5,6］，上述化疗方案的治疗费用在8?094 11?203欧元左右，其中吉西他宾联合顺铂方案费用最低，紫杉醇联合卡铂的费用最高。考虑到国内外医疗体制及医药市场的差别，结合我国国情，以及国内上述方案的研究结果，建立肺癌化疗成本模型并进行经济学评价，可为节约卫生资源及我国的医疗体制改革提供参考和依据。

     1   资料与方法

    1.1   研究对象与数据来源   选择中国生物医学文献光盘数据库检索系统（CBMdisc）及中国生物医学期刊目次数据库（CMCC）1983 2005年的所有文献。检索关键词：诺维本或长春瑞宾或去甲长春花碱或吉西他宾或健择或泽菲或紫杉醇或紫素或泰素或多西紫杉醇或泰索帝或多帕菲或艾素和顺铂和非小细胞肺癌。根据是否包括近期疗效、生存期、III/IV度副作用及符合下列化疗方案进行质量评估及取舍。

     化疗方案分别为, NP: NVB 25 30?mg/m2，d1、8, DDP 75 100?mg/m2；GP: GEM 1?000?mg/m2，d1、8或d1、8、15, DDP75 100?mg/m2；PC: PTX 135?mg/m2，d1, DDP 75 100?mg/m2；　DC: TAX 75?mg/m2，d1, DDP 75 100?mg/m2。DDP为3?d给药，上述方案均以21 28?d为一周期。

   1.2   NSCLC治疗成本模型建立   参照Novello［5］成本模型。CT（总成本）＝C1(化疗药物成本)＋C2(给药成本)+C3(同时合并药物的成本)+C4(处理化疗后Ⅲ/Ⅳ度副作用的成本)。其中，C4＝C4WBC+C4PLT+C4Hb+CCINV。CINV(chemotherapyinduced norsea and vomiting)代表化疗引起的恶心及呕吐。化疗后Ⅲ/Ⅳ度副作用的治疗参考ASCO（美国临床肿瘤学会）或ESMO（欧洲肿瘤内科学会）治疗指南。成本计算方法和各项费用数据来源详见表1。

     所有药物选择同类国产药品价格最低者，体表面积均按照1.6?m2计算，药物剂量和疗程选择剂量范围和疗程的下限，如NVB选择25?mg/m2,DDP选择75?mg/m2，集落刺激因子(GCSF)的疗程根据药品处方资料和ASCO指南选择5?d［9］。表1   NSCLC患者化疗成本组成及数据来源

    计算方法主要参数参考文献及数据来源1396.5 RMB (1g), 表1   NSCLC患者化疗成本组成及数据来源

    1.3   统计学处理与敏感度分析   最小成本分析法(cost minimization analysis, CMA)用于比较上述4种化疗方案。疗效相同是采用CMA的前提，上述4种方案成本最小者为最经济的方案。利用SPSS11.5进行统计分析，χ2检验用于国内文献中NSCLC 4种不同化疗方案的疗效、毒副作用的比较。敏感度分析是为了验证各成本组成对分析结果的影响程度，所有组成部分上下浮动10%。

     2   结   果

    2.1   国内NSCLC患者4种化疗方案疗效、毒副作用分析与比较   见表2。共检索143篇相关文献，符合条件18篇，共721例患者，其中NP 7篇、GP 5篇、PC 4篇和DC 2篇。

    2.2   国内NSCLC患者4种化疗方案成本比较   见图1。根据表1中的化疗方案成本组成，计算4个组成成本和总费用。NP方案单周期费用最低， PC最高。在各方案中化疗药物成本所占比例最大，分别为61.31%（NP）、66.44%(GP)、83.49%（PC）和70.76%（DC）。C4成本GP组最高（17.72%），在PC组最低（3.95%），C2、C3在各组中接近。

    2.3   国内NSCLC患者4种化疗方案费用的敏感度分析   见表3。NP方案成本最小，该结果不受C2、C3及C4成本上下浮动的影响。表2   国内NSCLC患者4种三代化疗方案疗效、Ⅲ/Ⅳ度毒副作用发生率

    3   讨   论

     本研究通过建立国内晚期非小细胞肺癌化疗成本模型及利用最小成本分析法，对上述国内4种化疗方案单周期平均费用进行了初步分析，得出NP方案成本最小，其次为DC、GP，成本最高者为PC，而且化疗药物本身的成本构成了最重要的组成部分。采用最小成本分析法的前提是各种方案有效率相同，表2显示国内4种方案的有效率无显著性差异。值得指出的是，国外文献中上述方案的有效率在17% 30%之间［14］，而国内文献有效率在43.28% 48.50%之间，可能与患者不同入选标准、治疗剂量及种族差别有关。另外，本研究中检索资料大部分来自非随机对照临床研究。

     1983 2005年间，利用CBMdisc及CMCC仅检索到11篇关于肺癌与成本分析的文章（资料未显示），其中大部分仅涉及一代或二代肺癌化疗方案，且医疗成本的计算常采用计算机查询住院患者费用，对成本简化处理。该方法往往由于各研究中心存在治疗经验的差异，特别是处理毒副作用方面的差异，导致成本特别是可变成本的差异过大，最终给结果分析带来困难。本研究通过建立成本模型，可变成本基于重要副作用的发生概率及单次事件治疗的费用进行计算，并且治疗均参考相应的指南，避免了治疗的经验化及缺乏规范性。虽然该模型的基本组成参照Novello［5］的研究，本研究结果是建立在若干假设之上的，仅对临床选择方案提供参考，治疗仍需具体情况具体分析。 这些假设包括，① 所有的患者为住院患者; ② 4种不同化疗方案化疗中位周期数相同，故CMA仅计算单周期费用。研究表明，各种化疗方案中位周期数可能不同，NP方案为2.5 3.25，其他方案为2.6 4.25［57］；③患者接受其他治疗如放疗、二线化疗的概率和费用相同，另外，不确定的费用如检查化验费均不计入CMA费用；④根据ASCO或ESMO治疗指南和按照Ⅲ/Ⅳ度副作用的发生概率，计算治疗血液学毒性和胃肠道反应的费用（其他系统副作用发生率数据不充分，不计费用）；⑤ 治疗费用参考一家三级甲等综合性医院的收费标准，可以代表国内收费标准。

     在4种化疗方案的经济学评价结果中，国内外差距较大。吉西他宾联合顺铂方案在欧洲费用最低［5］，而本研究中去甲长春花碱联合顺铂方案成本最低，主要与国内治疗收费标准偏低、而药物费用相对较高有关，本研究中C1比例高达61.31% 83.49%。事实上，这种现象已成为医疗卫生改革的最突出的问题［13］。另外，国内毒副作用发生率低于国外［1］，可能与国内化疗剂量偏低有关，因此相应处理毒副作用的费用比例偏低。

     本研究中未考虑到患者生活质量对成本的影响，并且费用组成中单次事件治疗的费用并非临床实际费用。因此，尚不能完全将单周期费用比较的结果硬搬到治疗选择中，尚需进一步研究得出国内相关的资料，使得本研究的成本模型更趋完善，争取指导临床医师在药物的选择上做到“合理”与“经济”的完美结合。

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［10］ （略）

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