浅析急性心肌梗死心脏性猝死的危险因素

作者:晁红民

作者单位：黑龙江省密山市人民医院            【摘要】  目的 浅析急性心肌梗死心脏性猝死的危险因素和几种预测方法。方法 对我院1997年～2007年收治的50例急性心肌梗死心脏性猝死临床资料进行分析。结果 1）心脏性猝死危险因素与年龄、性别的关系。心脏性猝死男性发病率高于女性，是20～60岁男性的首位死因。男40例，女10例，男∶女为4∶1。2）心脏性猝死往往有心绞痛（34例）心悸、气短（21例）等先兆症状和精神因素（40例）饱餐（12例），用力大便（7例）等诱因。3）心脏性猝死的危险因素在心电图上的表现为：室早34例，室速13例，QTC≥440ms 17例，室内传导阻滞19例，房室传导阻滞23例。结论 急性心肌梗死心脏性猝死是导致急性心肌梗死患者死亡的重要原因之一。致命的恶性心律失常是其主要的危险因素。作为临床工作者及早地发现急性心肌梗死心脏性猝死的危险因素和对其进行有效的预测能够降低急性心肌梗死死亡率。

    【关键词】  急性心肌梗死 心肌性猝死 危险因素 预测方法

    冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是致死率和致残率很高的疾病。据专家预测。2010年～2020年冠心病致死率将在全球排名第一。急性心脏梗死是冠心病中发病最急，病情最重的一个严重类型，病死率极高，心脏性猝死是导致急性心肌梗死患者死亡的重要原因之一。本文就我院1997～2007年间收治的50例急性心肌梗死发生心脏性猝死的危险因素、先兆症状、诱因进行分析，并介绍心脏性猝死危险因素的几种预测方法。

　　1  临床资料

    50例急性心肌梗死发生心脏猝死的患者中，男40例，女10例。39～49岁6例，50～59岁16例，成年组男∶女为10∶1，平均年龄53.3岁；60～69岁16例，70～79岁9例，80岁以上3例，老年组男：女为2.5∶1，平均年龄68.9岁。心脏猝死发生在AMI后第 1天内为34例，3天年内为36例。有心绞痛前驱症状的为34例，心悸、气短21例，重症乏力、嗜睡17例。老年组心悸、气短、乏力、嗜睡明显增多，有10例病人症状不明显。诱因多与精神因（40例），饱餐（10例）、用力大便（7例）等直接相关。50例患者心电图表现为：室早34例，室速为13例，QTC≥44ms 17例，室内传导阻滞19例，房室传导阻滞23例。

　　2  讨论

　　2.1  AMI心脏性猝死的诊断标准

　　AMI心脏性猝死的诊断标准按WHO标准。猝死是指AMI后无严重合并症或病情已经稳定的患者突然症状恶化，短期内心脏骤停，1小时内发生死亡。

　　2.2  AMI后心脏性猝死的发生规律

　　1）心脏性猝死与年龄、性别的关系：据文献报道，心脏性猝死男性发生率高于女性，是20～60岁男性的首位死因。本文成年组男∶女为10∶1，平均年龄53.3岁；老年组男∶女为2.5∶1，平均年龄68.9岁。2）心脏性猝死的先兆症状和诱因：①文献报道猝死前数分钟至数天出现严重胸痛或心绞痛加剧，伴气急心悸、恶心呕吐、出汗乏力、重度疲乏并有室早等先兆症状。本文老年组中57% 无明显胸痛，心悸气短、乏力嗜睡各占50%。缺血性心脏病猝死的老年患者多有散在多发的心肌梗死灶，该类患者临床表现多不典型，常伴有气短心悸，乏力嗜睡，其预后更为严重。②心脏性猝死发生的诱因：AMI后精神因素、饱餐、用力大便等易诱发室颤及心脏破裂，本文有70% 心跳骤停与其有关。

　　2.3  AMI后心脏猝死的危险因素

　　AMI后心脏性猝死主要为致命性心律失常所致，包括致死性快速性心律失常，严重缓慢心律失常和心室停顿，它们的发生是冠状动脉血管事件，心肌损伤，心肌代谢异常和/或自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果。频发性与复杂性室性期前收缩的存在，亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。　　　　2.3.1  AMI发生心脏性猝死，90%以上为心室颤动引起。心室颤动发生之前多有警告性心律失常出现。如频发室早，复杂性室早，尤其在早期ST段抬高、长QTC间期、RonT、低钾者或低镁血症时更易发生。AMI后约有30%表现QTC间期明显延长，其机理多数认为与缺血心肌复极不均、钙内流增多和交感神经活动不平衡，以及低钾，低镁和蛋白质缺乏有关。据文献报道129例AMI中有47例QTC ≥0.44秒，病死率高达40.4%，认为此改变是预后不良的危险指标［1-2］。本文结果表明心脏性猝死与上述诱因有关，应引起重视的是少数患者并无上述致命心律失常的发生，而突然发生室颤。

　　2.3.2  AMI心脏性猝死与并发各类传导阻滞有关。原因可能为心脏传导系统及附近神经结构缺血或梗死引起。AMI后新发生的完全性右束支传导阻滞有28%～38%发展为室颤，新发生的完全性左束支传导阻滞常表明心肌广泛受损，可突然发展为高度房室传导阻滞，尤其双束支传导阻滞时，可能突然衰竭而发展为完全性房室传导阻滞。本文有46%发生不同程度房室传导阻滞，有38%发生室内传导阻滞。

　　2.4  AMI心脏性猝死危险因素的预测

　　根据前文所述，心脏性猝死主要为致命性心律失常所致，包括致死性快速性心律失常、严重缓慢心律失常和心室停顿，复杂性完全性期前收缩，这些心律失常也可以称为恶性心律失常。只有对恶性心律失常早期预测，早期防治，才有可能降低AMI心脏性猝死危险性因素的发生率，进而降低本病的病死率。现在用于恶性心律失常早期预测的方法有：心室晚电位、心律变异性、QT离散度、T 波电交替、心率振荡等。

　　2.4.1  心室晚电位（ventricular  late  potential,VLP）

　　VIP是位于QRS波终末部的高频地幅的碎裂电位，是心室肌内存在有非同步性除极和延迟传导的电活动表现。据报道V LP预测心肌梗死伴恶性心律失常敏感性为58%～92%，特异性为72%～100%［3］。

　　2.4.2  心率变异性（ heart  rate  variability,HRV）

　　HRV是指心率快慢随时间所发生的变化。HRV缩小提示心脏自主神经受损，恶性心律失常和心脏性猝死发生的几率大。HRV降低预测心肌梗死患者发生心律失常事件的敏感性为58%，阳性预测值为53%［3］。

　　2.4.3  QT离散度(QT dispersion,QTd)

　　QTd 是指标准12导联心电图中最大QT间期与最小QT间期之差。QTd预测心肌梗死患者发生VT或发VF的敏感性为70%，特异性为78%）［3］。

2.4.4  T波电交替(Twave alternans,TWA)

　　TWA是指T波或T、U波的形态、幅度甚至极性发生交替性改变，而不伴有QRS波形态和心动周期的明显改变。近年来发展的微伏极T波电交替检测技术比传统T电波交替更为灵敏，在缺血性心脏病伴心律失常的预测中有较高的价值［3］。

　　2.4.5  心率振荡（ heart rate turbulence,HRT）

　　1999年首次有研究发现HRT是心肌梗死后患者死亡的独立危险因子，可用于心肌梗死患者危险分层且效果优于目前临床应用的HRV。震荡初始(tubulence onset,TO)和震荡斜率(turbulence slope,TS)两项指标对心肌梗死高危患者有一定预测价值，TO和TS均异常时其阳性预测值分别为33%和31%，阴性预测值可达到90%左右［3］。

【参考文献】  　［1］Somberg J,et al.Prolonged repolarization:a historical perspective［J］.Am Heart J，1995，109:395.

　　［2］Report of a WHO Scientific Group.Suddencardiac death［M］.Technical Report Series，1995:726

　　［3］陈柯萍,陈新.心脏性猝死［J］.中华心律失常学杂志，2007，4（11）：2