听诊三角小切口在食管癌贲门癌手术中的应用

　　作者：常栋,周永明,周云霄　　作者单位：100050　北京，首都医科大学附属北京友谊医院胸外科(常栋);河南省林州市中医院胸外科(周永明);河南省林州市肿瘤医院手术室(周云霄)

　　【关键词】 听诊三角小切口 食管癌 贲门癌 手术

　　食管癌、贲门癌手术常采用标准后外侧开胸切口(standard posterolateral thoracotomy，SPT)，但其引起的手术创伤是导致患者术后胸痛和肩关节活动功能障碍的主要原因，严重影响了患者的生存质量。自2004年1月至2008年4月，笔者采用“听诊三角切口”[1]并加以改进，使之成为平均长度为12 cm、不需去除肋骨、不切断胸背部肌肉的小切口。临床应用127例效果良好，现总结报道如下。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：全组共127例，男74例，女53例。年龄48～80岁，平均56岁。食管胸中段癌2例，胸下段癌4例，贲门癌121例。手术方式：全部为手工吻合，其中食管癌切除食管胃弓上吻合6例，贲门癌切除食管胃弓下吻合术121例。所有病例均接受X线食管钡餐造影及电子内镜检查。术后病理：食管高分化鳞癌1例，中分化3例，低分化2例。贲门腺癌121例。按国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期65例，Ⅲ期60例。

　　2. 麻醉方法及切口设计：采用气管插管静脉复合全身麻醉，患者取标准右侧卧位。以肩胛下角水平腋后线为起点，向前顺肋间方向作一长约10～14 cm(平均12 cm)的切口，直至腋前线或者腋前线与锁中线中间为止点。食管癌采用第六肋间、贲门癌采用第七肋间入路，仅切开表皮及真皮层。

　　3. 听诊三角肌肉间开胸手术方法(图1)：电刀切开皮下组织，沿深筋膜浅面向切口上下适当游离皮瓣，显露前锯肌和背阔肌。钝性游离整个背阔肌和前锯肌，使之能向前后牵开。用手从肌层深面插入，扪查确定进胸的肋间隙，并做好标记。用电刀切开预计的肋间肌及胸膜，范围前至肋弓、后至肋骨角，注意避免损伤肋间血管和神经。先放置肋骨牵开器，第二个牵开器与之成90°放置，牵开肌肉。注意牵开肋骨时应逐步扩大切口，防止肋骨骨折[2]。

　　二、结果

　　全组无手术死亡，无吻合口瘘。开胸过程中出血量少于30 ml，术后胸腔引流量也较少，均未输血。本组患者术后疼痛明显减轻，术后第1天平均只用50 mg哌替啶，术后24～48 h拔除胸腔引流管后可以完全不用止痛剂，无肺不张、胸腔残余积液等并发症。10例患者术后第1天下床活动，其余患者均在第2～3天开始下床活动，全身情况恢复较快。出院前患者术侧上肢外展、上举过头等肩关节活动功能以及上肢肌力恢复满意。患者平卧时切口基本不受压，全部患者均术后9 d拆线，切口甲级愈合。

　　三、讨论

　　标准的后外侧开胸切口较长，需切断胸壁肌肉，创伤大、出血多，开胸、关胸繁琐费时[2]。尽管能够提供极好的术野暴露，却会引起术后严重胸痛和肩关节活动障碍、臂力下降等并发症。胸外科医师一直致力于用小范围切口来减轻手术创伤、避免并发症的发生。

　　1. 听诊三角开胸切口的研究现状：20世纪80年代以来，国外学者[1,3]设计出“听诊三角”等类似的保留肌肉的开胸切口(muscle sparing thoracotomy，MST)，并对手术后疼痛、肩关节活动范围及肌力、肺功能等与SPT、胸腔镜手术进行了比较研究。近年来国内许多学者[4-6]也在这方面进行了探索，有多种多样的小切口应用于胸外科手术，并且手术指征亦在不断扩展。

　　我们在总结国内外相关文献的基础上，应用并改良形成了“听诊三角微创小切口”。鉴于目前对胸腔镜食管癌根治术尚有争议，此切口开胸能达到微创的目的，具有简便易行的优点。

　　2. 听诊三角小切口的技术要求：总结127例食管癌贲门癌经听诊三角小切口开胸手术，我们认为，以下几点有利于手术野显露：(1)麻醉时应尽可能选择双腔气管插管，术中手术对侧单肺通气;(2)患者对侧腋下应充分垫枕抬高;(3)手术切口皮下与肌层需适当游离皮瓣，根据术中情况可适当向前向后延长刀口;(4)准确标定拟进胸的肋间隙;(5)术者应具备较熟练的手术技巧，适应深部手术操作，熟悉局部解剖及变异，能充分借助器械，必要时可借助胸腔镜器械完成;(6)在操作困难情况下应果断扩大切口。

　　本切口主要适用于早期和比较局限的进展期中下段食管癌和贲门癌，食管癌要求肿瘤未突破食管肌层或仅有轻微外侵，贲门癌不应有明显的外侵和淋巴结融合现象。消化道重建主要限于主动脉弓下食管胃吻合。手术以单手和器械操作为主。在选择病例时，既往有胸膜炎病史，术前估计胸膜腔有广泛黏连者，应避免采用此种小切口。

　　3. 听诊三角小切口的优点[6]：(1)不切断胸壁肌肉，创伤小，出血量少，开胸、关胸操作时间短;(2)不切除或切断肋骨，减轻术后肋骨断端之间摩擦引起的胸痛，少用或不用止痛剂，利于患者术后排痰及呼吸，减少肺部并发症;(3)不牵拉肩胛骨，肩关节及上肢活动受影响极小，术后恢复快，提高术后生活质量;(4)切口短，术后瘢痕小、美观，患者心理负担轻;(5)更适合于老年体弱、身体耐受性差的患者;(6)与胸腔镜微创手术相比，微创小切口不需要特殊器械，而住院时间短，没有增加手术费用，利于降低患者的经济负担。

　　听诊三角小切口的不足之处：(1)当肿瘤有明显外侵以及局部淋巴结转移时，小切口术野有限，会严重影响操作;(2)行食管胃弓上吻合非常困难，使用吻合器可能降低操作难度;(3)对外科医生技术要求较高，应有丰富的常规开胸手术经验和较强的应变能力;(4)术后可能发生切口血清性积液[7]。

　　4. 听诊三角开胸切口的评估：由于采用的方法和指标不同，听三角开胸切口与SPT相比，其对患者术后的益处尚有争议。目前公认的是听三角开胸切口能够减轻术后疼痛、保存肩关节周围肌肉的肌力。

　　Benedetti等[8]首先比较研究了MST和SPT后的病理生理学差异，认为肋间神经损伤可能是导致开胸术后患者长期持续性疼痛的主要原因，MST能够减少肋间神经损害从而减轻胸痛的发生。Akcali等[7]研究表明，MST与SPT两种切口在手术时间、术后肺功能、肩关节活动范围、死亡率、住院时间、并发症等方面没有统计学差异，但SPT组肩胛带肌肉力量术后1周内明显降低，两组均于术后1个月肌肉力量恢复至术前水平。Khan等[9]研究发现，所有开胸术后患者均有长期的切口疼痛、不适等相关症状，“听诊三角切口”能够保留背阔肌肌力，但并不能改善切口不适症状。

　　总之，听诊三角小切口开胸术治疗食管癌贲门癌有其独特的优势，借助常规器械即可完成，只要病例选择恰当，确能收到良好的效果，值得在临床推广应用。

　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】

　　[1]　Horowitz MD，Ancalmo N，Ochsner JL.Thoracotomy through the auscultatory triangle.Ann Thorac Surg,1989,47(5)：782-783.

　　[2]　石应康.胸心外科学.6版.北京：人民卫生出版社，2000：136-139.

　　[3]　Ashour M. Modified muscle sparing posterolateral thoracotomy.Thorax,1990,45(12)：935-938.

　　[4]　何建行，杨运有，韦兵，等.改良后外侧小切口在普胸外科手术中的应用.中华外科杂志，1997,35(5)：292-293.

　　[5]　黄国栋，曾和平，邓宏军.腋下小切口在食管癌根治术的应用.衡阳医学院学报：医学版，1998,26(4)：472-473.

　　[6]　龚民，王天佑，段文革.经“听三角”胸部肌肉牵开切口——一种新的开胸手术切口.中华胸心血管外科杂志，2002,18(3)：181-182.

　　[7]　Akcali Y，Demir H，Tezcan B.The effect of standard posterolateral versus muscle-sparing thoracotomy on multiple parameters.Ann Thorac Surg,2003,76(4)：1050-1054.

　　[8]　Benedetti F， Vighetti S， Ricco C， et al. Neurophysiologic assessment of nerve impairment in posterolateral and muscle-sparing thoracotomy.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115(4)：841-847.

　　[9]　Khan IH， McManus KG， McCraith A， et al.Muscle sparing thoracotomy：a biomechanical analysis confirms preservation of muscle strength but no improvement in wound discomfort.Eur J Cardiothorac Surg,2000,18(6)：656-661.