心脏黏液瘤的外科治疗38例报告
发表时间：2012-08-09 浏览次数：889次
作者：谢金标 作者单位：莆田学院附属医院心胸外科，福建 莆田 351100
【关键词】 黏液瘤 心脏肿瘤 手术治疗
心脏黏液瘤是最常见的心脏原发性良性肿瘤，其发病率约为0.05%。可发生于心脏的各个心腔，最常发生于左心房。据统计，发生于左心房者占75%～80%，右心房者占10% ～20%，双心房、左右心室或多心腔者占5% ～10%。瘤体附着于心内膜上，甚至可附着于心瓣叶上。因无特异性临床表现，黏液瘤患者常在发生栓塞或心功能不全甚至肺动脉高压时才被诊断治疗，延误了最佳手术时机，影响治疗效果。回顾性分析1990年6月～2007年6月我科收治的38例心脏黏液瘤病例，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年6月～2007年6月我科共收治38例心脏黏液瘤病例，男性22例，女性16例，年龄16～44岁，中位年龄36岁，病程2月～9年。其中26例有心悸气促症状，5例有晕厥发作史，3例出现发热消瘦贫血症状，肢体栓塞1例。心尖区闻及舒张期隆隆样杂音20例，双期杂音10例，杂音随体位改变8例。胸部X线片示双肺瘀血，心影为“二尖瓣型”21例， 27例心胸比例<60%。心电图不正常者20例，主要表现为左右心房肥大、心房纤颤、室性早博、束支传导阻滞、右心室高电压或肥厚等。38例患者超声心动图检查均显示心腔内有云雾状光点异常回声团块，并随心动周期而进入心室或退回心房。诊断左心房黏液瘤32例(84.2%)，右心房瘤6例(15.8%)。
1.2 手术方法 诊断明确后行手术治疗。全组均在全麻中度低温体外循环心脏停跳下行粘液瘤摘除术。常规作升主动脉插管，左房粘液瘤病人上、下腔插管常规进行，在升主动脉阻断前左房粘液瘤病人应避免行左房插管。右房粘液瘤病人均采用上腔静脉直角插管及在下腔静脉入右房的外侧壁置下腔静脉管。左房粘液瘤病人采用右心房一房间隔径路。右房粘液瘤采用右房前壁切口。肿瘤切除时应动作轻柔，先切下瘤蒂，再完整将肿瘤托起取出，瘤体积大的左房粘液瘤须延长房间隔切口。心房粘液瘤起源于房间隔者，切除瘤蒂附着区周围的房间隔组织，距离瘤体边缘约1～1.5 cm，并用电刀电凝进行切缘烧灼，缺损的房间隔采取自体心包片修补;粘液瘤附着于心房壁者全层切除心房壁，然后直接缝合或者用自体心包片修补。用等渗盐水反复冲洗心腔，清除可能残留的肿瘤碎片，合并二尖瓣或三尖瓣关闭不全者予相应处理，如瓣膜成形术。术中发现肿瘤均呈团块状或分叶状或葡萄状，半透明或灰白色、质脆、胶冻样，有完整包膜24例，无包膜14例。左房粘液瘤中28例瘤蒂位于房间隔部位， 其中有2例侵及二尖瓣叶前叶;4例瘤蒂位于卵圆孔窝内上方;右房粘液瘤中4例瘤蒂位于房间隔下部以及下腔静脉入口处，2例瘤蒂位于房间隔中部。肿瘤常规送病理检查。
1.3 结果 全组无围手术期死亡，29例随访6月～10年，无发现复发病例，失访9例。早期并发症主要有急性心衰2例，心律失常10例，房室传导阻滞5例，心内膜炎1例，均经过治疗后痊愈。
2 讨 论
心脏粘液瘤是最常见的心脏良性肿瘤，本组左房和右房粘液瘤分别占同期粘液瘤的84.2%和15.8%，与国内外文献报道相似。右室、左室粘液瘤少见，本组病例未发现。
2.1 诊断 心脏黏液瘤的表现复杂多样，主要取决于瘤体的大小、位置、生长速度、瘤蒂长短及有无脱落、出血和坏死等。归纳为四大表现：①血流阻塞现象：右心房黏液瘤可影响腔静脉血液回流，出现颈静脉怒张、肝大、腹水和下肢水肿等体征;左心房黏液瘤可影响肺静脉血液回流，出现胸闷、气促、呼吸困难等症状。黏液瘤过大或瘤体移动阻塞房室通道，患者可出现体位性晕厥、甚至猝死。②全身反应：黏液瘤发生变性坏死还可出现发热、贫血、血沉增快、C反应蛋白和γ球蛋白升高等，其机制与瘤体变性坏死及多系统栓塞的免疫反应有关，术后复查免疫学指标，出现明显异常者多提示复发。③动脉栓塞：瘤体脱落可出现动脉栓塞，附着于二尖瓣的黏液瘤更易脱落，造成栓塞。这是由于瓣叶活动的刺激，以及左心室收缩期压力急剧升高所致。动脉栓塞以脑动脉栓塞最为多见，约占栓塞的50%。④辅助检查：胸部X线检查显示左心房黏液瘤可出现左心房、右心室增大和肺淤血等与二尖瓣病变类似征象。心电图多呈现窦性心律，部分患者出现窦性心动过速，心房颤动，房性期前收缩，右束支传导阻滞等。超声心动图检查可探测到能移动的云雾状光团回声波，随心动周期发生移动，其对黏液瘤的诊断灵敏度可达98%，还可以明确瘤体的大小及瘤蒂部位，是诊断该病的首选检查方法。约88%的左房黏液瘤起源于房间隔，本组38例患者均由超声检查确诊。
2.2 外科治疗 心脏粘液瘤一经确诊，应尽早安排手术。左心功能不全的患者，粘液瘤活动度大可能出现瘤体阻塞房室瓣口的患者均应急症手术。王齐敏等认为[1]脑栓塞不是手术禁忌症，对于没有昏迷的患者，相反更应积极尽快手术摘除肿瘤，防止再次栓塞，有报道合并急性脑栓塞病例，急诊手术摘瘤后偏瘫症状没有加重，恢复满意。对于发热患者要在抗感染同时积极准备手术，粘液瘤也可引起发热，本组3例术前发热的患者术后均未再发热。
2.2.1 手术路径及注意事项 根据肿瘤所在心腔位置选择心脏切口，左房黏液瘤采用右房房间隔路径，右房黏液瘤采用右房前壁切口，这样既有利于充分暴露，又可探查四个心腔有无多发瘤或合并畸形。切口应够大，以利于完整取出肿瘤，对质脆易脱落者更应注意。手术操作要轻柔，警惕瘤体碎片脱落而形成瘤栓。麻醉诱导时必须注意，漂动的肿瘤阻塞瓣口可引起排血障碍，出现心跳停止。在正中切口劈锯胸骨时，要避免剧烈震动;在阻断循环前，切忌搬动、摸捏心脏，也不作手指心内探查，以免因挤压心脏而引起瘤体碎裂;切除瘤体力求完整、彻底，连同部分正常房间隔及心房壁组织一并切除(沿瘤蒂约1～1.5 cm同心圆)，不要遗留残迹，必要时电灼蒂部，肿瘤切除后彻底冲洗、吸净心腔;手术造成的房间隔缺损可视情况采取直接缝合或补片修补。合并瓣膜问题要同时处理。
2.2.2 预防复发 心脏黏液瘤有复发的可能，复发率约为5%。修宗谊等[2]分析黏液瘤复发原因:①于原发蒂附着处再生长，手术没有彻底切除或瘤蒂生长在传导束及瓣膜等重要位置上。②在他处复发;第一次手术时多元性病灶没有彻底治疗或种植。我们认为，若肿瘤蒂位于重要位置不能局部心肌切除时，至少应电凝烧灼将局部心内膜彻底去除以防复发。③合并皮肤、乳腺和垂体等病变，称为Carneg’s综合，术后易复发，术前对此类患者应有充分估计。
心脏黏液瘤的表现复杂多样， 不易发现，超声心动图检查是重要诊断依据。在体外循环下经右房房间隔切口行心脏黏液瘤摘除术是一种简单安全有效的治疗方法，注意术后随访。
【参考文献】
[1] 王齐敏.心脏黏液瘤的外科治疗[J].心血管康复医学杂志,2006,15(5):488490.
[2] 修宗谊. 心脏黏液瘤176例的诊断与外科治疗临床分析[J].中华肿瘤防治杂志,2007,14(5):383384.
