食管 贲门癌术后胃瘫32例临床诊治体会

　　 作者：陶一勤,李道航,沙纪名,胡海峰　　作者单位：巢湖市第一人民医院胸心外科

　　【摘要】 目的 总结食管、贲门癌术后胃瘫临床诊治经验。 方法 对1991年至2007年食管癌、贲门癌术后发生胃瘫的32例患者的治疗过程和效果进行回顾性分析。 结果 所有患者主要表现为胃潴留，无明显腹痛，肛门排气大多正常。消化道造影可见胃蠕动差，吻合口通畅。CT显示胸腔胃明显增大以及大量胃液潴留。本组病例中1例患者死于绿脓杆菌性肺炎。其余所有病例经胃肠减压，肠内营养支持，维持水电解质平衡，以及用促进胃肠动力药物的应用等措施使病情均得以缓解出院。 结论 食管癌、贲门癌术后胃瘫的诊断主要依据临床表现、消化道造影及胸CT等检查。排除机械性梗阻的存在后应积极采取肠内营养及胃肠动力促进剂等综合治疗，可以治愈。

　　【关键词】 食管癌;贲门癌;胃瘫

　　Thoughts on diagnosis and treatment of 32 cases of post-surgery subtotal gastroparesis on gastrectomy and esophagectomy cancer patients　　Tao Yiqin, Li Daohang， Sha Jiming， et al　　Department of Cardiothoracic Surgery, the First People's Hospital of Chaohu, Chaohu 238000　　[Abstract] Objective To review the diagnosis and treatment of gastroparesis after esophagectomy. Methods Retrospectively analyzed 32 cases of clinical data between 1991 and 2007 with post-surgery subtotal Gastroparesis on gastrectomy & esophagectomy patients. Results Gastroparesis in these patients caused the undesirable symptoms of nausea, vomiting, abdominal pain, bloating and early satiety and there is 1case of death due to Pseudomonas aeruginosa pneumonia. The upper gastrointestinal radiography showed a decrease in gastric motility, and no stomach obstruction. The rest of the cases had curative effects through the reduction of gastric pressure, maintenance of hydro electrolytic balance and nutritional supplement, and application of prokinetic drugs. Conclusion The diagnosis of gastroparesis mainly depends on the clinical appearances, chest CT Scan and GI. When the gastroparesis is confirmed, the patient should be treated with conservative methods, such as the application of internal nutrition, prokinetic agents.

　　[Key words] Esophageal carcinoma; Carcinoma of gastric cardia; Gastroparesis

　　食管、贲门癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，治疗以外科手术切除为主，手术创伤大，并发症较多。食管、贲门癌术后胃瘫(gastroparesis)是指由胃动力减弱引起的以胃排空障碍为主要征象的一个综合征，是术后早期并发症之一。我院1991~2007年行手术治疗食管、贲门癌患者2 097例，其中32例患者出现术后胃瘫。现将临床资料作一回顾性分析，总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 1991~2007年本院手术治疗的食管、贲门癌患者2 097例，男性1 413例，女性684例。年龄42～83岁，平均(64.4±11.7)岁。胸上段食管癌43例，胸中段食管癌755例，胸下段食管癌434例，贲门癌865例。手术方式：食管癌右胸、腹、颈三切口手术67例，右胸、腹二切口手术65例，左颈胸二切口226例，左胸单切口手术1 286例(其中胸膜顶吻合76例，主动脉弓上吻合473例，弓下吻合737例)。腹部切口贲门癌手术453例。

　　1.2 临床表现及诊断 本组病例中有32例术后发生胃瘫，约占1.5%。均为胸腔内吻合及颈部吻合的患者。诊断符合秦新裕[l]提出胃瘫诊断标准：① 经1项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固体食物;② 胃引流量超过800 ml/d，并且持续时间超过10 d;③ 无明显水电解质酸碱失衡，如低钾血症、高血糖等;④ 无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、胰腺炎及某些结缔组织性疾病等;⑤ 无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡、阿托品、山莨菪碱等。本组病例胃瘫均发生在食管、贲门癌术后1周左右，拔除胃管进食流质期间，出现胸闷以及上腹部饱胀、呕吐，呕吐量大，呕吐后症状减轻或消失。所有病例均无明显腹痛，肛门排气及肠鸣音基本正常。11例患者出现持续性咳嗽或夜间入睡时发生呛咳。行胸透检查提示胃扩张，胃底见巨大液平;上消化道造影示胃扩张，胃无蠕动，造影剂残留，胃流出道无梗阻;CT显示胸腔胃明显增大以及大量胃液潴留。

　　1.3 治疗 所有患者均行非手术方法治疗，包括：① 禁食，胃肠减压：本组患者每日胃管引流胃液量为800～1 900 ml，平均(1 460±478) ml; ②胃动力药治疗：给予红霉素静滴，莫沙必利以及多潘立酮等管饲。③营养支持治疗：所有患者经空肠营养管给予肠内营养。④对症等治疗：维持水、电解质及酸碱平衡，有吸入性呼吸道感染患者予抗感染化痰治疗。所有患者夜间垫高上身入睡，白天在情况允许时尽量多起床走动以减少误吸胃内容物。⑤心理治疗，耐心细致地做好患者的心理护理。

　　2 结果

　　本组有7例因胃液反流，吸入肺内而形成吸入性肺部感染，均给予化痰、加强抗感染等治疗。其中2例患者多次痰培养检出铜绿假单孢菌，1例经治痊愈，1例虽然使用亚胺培南等治疗，最后仍死于绿脓杆菌性肺炎(见附表)。其余所有病例经胃肠减压，肠内营养支持，维持水电解质平衡，以及用促进胃肠动力药物的应用等综合治疗痊愈出院。胃动力恢复时间平均为(15±2.4)天。

　　3 讨论

　　食管癌、贲门癌术后胃瘫亦称胃功能性排空障碍，是食管、贲门术后出现的一种胃流出道非机械性梗阻为主要征象的功能性疾病，又称术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)。对胃瘫的诊断应排除机械性梗阻，如术前术后存在胃肠占位;术后肠粘连肠梗阻;胃在幽门处扭转、胃过度上提将幽门拉扁、膈肌裂孔狭窄或膈胃固定过紧等;术后应用影响平滑肌收缩的药物;电解质紊乱等。若术前无动力胃排空障碍的表现，手术后数日，肛门已排气，拔除胃管后出现上腹胀痛，反复呕吐大量胃内容物。经影像学检查除外机械性梗阻，大量胃液潴留并排除低钾等电解质紊乱问题可诊断胃瘫。胃食管吻合术后，胃大部分或完全位于为负压的胸腔内，故一旦出现胃瘫并发症时，胃内容物将大量潴留，对患者的呼吸循环造成很大的影响且很容易因误吸造成呼吸道感染。本组病例中有11例患者出现持续性咳嗽或夜间入睡时发生呛咳，有7例出现吸入性肺部感染，2例患者多次痰培养检出铜绿假单孢菌。

　　因此，虽然食管、贲门癌术后胃瘫的发生率较低 [2]，但这也是术后的一种严重的并发症[3]，若不及时处理，常引起患者进行性营养不良、电解质紊乱和反复误吸造成呼吸道感染，也会加重患者的精神负担，直接降低患者的术后生活质量。食管、贲门癌手术后胃瘫的确切病因尚不清楚。目前认为是由诸多因素相互影响、相互促进而诱发[4]。其病因大致可总结为：①手术损伤：胃部切除使胃的完整性遭到破坏，加之手术切断支配胃的迷走神经，使残胃处于无神经支配的低张力状态，严重影响了胃蠕动及排空，诱发了胃瘫的发生。古荣华[5~7]报道迷走神经干切除的患者胃排空障碍发生率明显增高。②胃的损伤和位置的改变：由于术中长时间的牵拉、搓揉胃壁使胃壁相对缺血，胃壁黏膜损伤，组织渗血水肿，造成胃蠕动减慢。另外，胃从腹腔移至胸腔甚至到颈部，被拉长成管状，胃壁张力升高且胸腔内为负压，影响胃蠕动。而胃窦部仍位于腹腔，这使得胃的上下形成上低下高的压力梯度，易使胃体膨胀，严重者胃极度扩张几乎占满胸腔，压迫肺，出现胸闷、气急，甚至呼吸困难。③精神紧张和营养不良：精神紧张，恐惧等心理因素引起应激反应，致儿茶酚胺释放，抑制平滑肌细胞收缩，使胃肠排空延迟[8]。术前营养不良、低蛋白血症、水电解质失衡、贫血以及术后大量补液可导致胃壁组织水肿，胃张力减退，运动减弱，均可诱发术后胃瘫的发生。

　　食管、贲门癌手术后患者在胃肠功能恢复、进食后发生胸闷或上腹部饱胀不适、反流、恶心呕吐等应高度怀疑有胃瘫。在无明显水电解质紊乱和酸碱失衡，未应用影响胃肠平滑肌收缩药物，排除糖尿病、结缔组织疾病等引起胃瘫的基础疾病及排除胃肠机械性梗阻后，经胸透、消化道造影和CT 检查胃壁无蠕动或蠕动微弱且伴大量胃液潴留时可确诊。

　　胃瘫属功能性疾患而不是机械性梗阻，一经确诊应积极非手术治疗，一般不主张再次手术。非手术治疗包括：①心理治疗。胃瘫的治疗需要较长的时间，因此要耐心细致地做好患者的思想工作，消除其悲观情绪，说明胃瘫的自限性和大概病程，增强治疗信心以取得患者的认识和配合，这对胃瘫患者的恢复极为重要。②体位治疗。要注意防止呕吐物的误吸窒息，特别是夜间患者仰卧时令患者垫高枕头和上半身入睡，这样可以减少误吸的机会。③严格禁食，持续胃肠减压，减轻胃壁张力，是非常有效的手段。早期在胃肠减压排出胃液后应用高渗温盐水洗胃，可使残胃得到充分的休息，有利于减轻吻合口水肿，促进胃动力恢复。④营养支持。由于胃瘫在治疗上需长期禁食、胃肠减压，使机体消耗明显增加，若营养支持不足可迅速出现水盐平衡紊乱及重要脏器功能障碍，因此患者的营养支持治疗非常重要。营养支持包括肠内和肠外营养。肠内营养逐渐成为外科临床营养支持的首选途径，肠内营养可促进肠蠕动[9]，促进胃肠道激素分泌的作用，有助于肠功能恢复，同时肠内营养能改善肠黏膜的通透性，维持肠道的完整性，防止肠道菌群及其产物的易位，且价廉、使用方便。我们于术中常规置空肠营养管，采用的肠内营养液如能全力等，辅以牛奶、鱼汤、菜汤。总量为100~1 500 ml/d。 ⑤促进胃肠动力药物：如胃复安10 mg 每日3次、吗丁啉10 mg 每日3次、莫沙必利5 mg 每日三次和红霉素 500 mg 每日1次等,选择应用或联合应用。红霉素具有胃动素受体激动剂的作用，通过与胃壁上胃动素受体结合对胃动力产生影响，具有胃肠动力作用，改善胃排空[10]。因其为广谱抗生素，应用时间不宜过长。

　　也有人认为经长期非手术治疗不能凑效的，应考虑手术治疗[11]。

　　【参考文献】

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　　[11] Bar Natan M，Larson GM，Stephens G，et al.Delayed gastric emptying after gastric surgery. Am J Surg，1996，172(1)：24-28.