主动脉夹层42例围术期处理体会
发表时间：2012-06-05 浏览次数：700次
作者：黄忠 作者单位：广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院心胸外科，广西柳州
【关键词】 动脉瘤 夹层 围手术期医护 外科手术
主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种发病突然、进展迅速、自然预后极差的心血管危重症疾病。主动脉夹层如果不进行治疗，病死率在48h超过50%，2周内超过80%[1]。手术治疗是夹层或有破裂征象的唯一有效的治疗方法，但急诊手术危险性大，病死率高[2]，加强围术期监护处理，可有效减少术后并发症的发生，提高手术成功率，降低病死率。我院2001年3月～2009年2月共收治42例急性主动脉夹层患者，均予施行外科手术治疗，现将围术期处理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例中，男34例，女8例，年龄28～78岁，平均57.3岁。绝大多数患者有明确的高血压病史，病程1天～3周，多数患者为突发胸背部剧痛，并逐渐向颈背部转移，疼痛性质多为撕裂样、刀刺样、压榨样剧痛。入院时伴高血压31例，低血压伴休克3例，胸腔积液12例，心包填塞6例，无尿2例。
1.2 检查结果
本组病例均经UCG、螺旋CT、MRI等检查确诊。42例按主动脉夹层Debakey分型，其中Ⅰ型12例，Ⅱ型4例，Ⅲ型26例。
1.3 术前处理
本组42例患者确诊后即送监护室监护。①常规处理：予留置桡动脉穿刺，监测有创血压，留置多腔中心静脉导管予输液及应用血管活性药物，高血压是主动脉夹层最常见诱因，而血压升高又是导致夹层扩散和胸痛的主要原因[3]，控制血压是围术期治疗的重要措施之一，持续监测血压，及时予硝普钠、硝酸甘油、β受体阻滞剂控制血压及降低心率，维持血压至心、脑、肾血液灌注的最低需求水平及心率在相对较低水平，并监测尿量、足背动脉及四肢末梢血运。②疼痛处理：出现刀割样或撕裂样剧烈疼痛是本病最常见临床症状，疼痛的缓解是主动脉夹层扩展停止的重要指标之一，疼痛可导致血压骤升，可增加引起夹层破裂的危险性，应及时予低流量吸氧，适当予安定镇静，同时予吗啡、哌替啶等止痛药对症处理，以便迅速解除疼痛，避免病情加重。
1.4 术后处理
①循环功能的维护：主动脉夹层手术由于手术复杂，手术创面大，出血量大，引流多，术后循环功能的维护是术后监护的重点，术后应及时补充血容量，防止血容量减少、血压过低造成灌注不足。血压增高会导致血管吻合口漏血、缝线撕脱或夹层病变累及的主动脉破裂等，术后应予微泵泵入硝普钠或硝酸甘油控制血压，根据血压、尿量、中心静脉压调节入量，维持尿量。②呼吸功能维护：术后呼吸机辅助呼吸，并充分镇静，是防止血压波动的重要措施[4]，常规使用呼吸末正压(PEEP)通气，可有效防止肺渗出及灌注肺，有效改善通气功能，提高氧合能力，本组病例均予0.4～0.8kPa不等压力支持，氧合效果满意。③肾功能维护：体外循环、术中停循环，全身炎性反应，均可导致组织缺血、缺氧，同时体外循环的再灌注损伤可导致肾功能损害，术后降压治疗、血容量不足，也可造成低血压，使肾灌注不良，术前长期高血压，夹层累及肾动脉，因此肾功能的维护性治疗是防止急性肾功能衰竭的重要措施，术后应严密监测尿量，维持水、电解质及酸碱平衡，必要时应用利尿剂及小剂量多巴胺等扩张肾动脉，本组42例患者，8例出现不同程度的肾功能损害，其中5例予血液透析治疗，3例予腹膜透析治疗，效果满意。④出血：出血是主动脉夹层术后最常见的并发症，由于手术创面大，吻合口多，术后适当控制血压可有效预防吻合口因张力过高导致的出血，同时适当使用止血药、凝血酶原复合物，目前我院常规外循环停机后补充新鲜血小板，术后出血及引流明显较少，止血效果明显。⑤腔内隔绝术后综合征[5]：本组主动脉腔内隔绝术21例，术后出现低热5例，轻度胸背部疼痛4例，检查血象、C-反应蛋白升高，考虑与移植物有关，无大出血、内漏、截瘫和死亡。防治腔内隔绝术后综合征的关键是认真做好围手术期特别是术前和术中处理。
2 结果
本组42例主动脉夹层患者，12例Ⅰ型及4例Ⅱ型及1例Ⅲ型均急诊施行人工血管置换术或主动脉杂交手术，21例Ⅲ型行主动脉腔内隔绝术，其中31例痊愈出院(73.81%)。成活病例术后复查UCG、CT、MRI，显示人工血管形态良好，血流通畅，没有因主动脉阻断而发生重要脏器的缺血性损伤，无脑部并发症，无截瘫，无心肺、肝肾等重要器官功能障碍，术后定期随访病人至今，胸腹部疼痛消失，无心慌、气促和肢体活动障碍，无死亡和远期并发症。
3 讨论
主动脉夹层的病因比较复杂，高血压和动脉粥样硬化等心血管疾病危险因素的患病率较高[5]，对于主动脉夹层DebakeyⅠ型及Ⅱ型夹层动脉瘤，由于夹层动脉瘤易破裂大出血、心包填塞，引起重要器官严重失血，病死率极高，因此无论症状轻重，只要全身条件许可，在积极控制血压、镇静止痛的同时应尽早外科手术治疗。对于DebakeyⅢ型夹层动脉瘤，近几年随着影像学、DSA技术水平的不断提高，腔内隔绝术具有操作简单、创伤小、出血少、恢复快等特点，目前为治疗Ⅲ型夹层动脉瘤的首选方法[6]。本组21例内隔绝术除少数出现低热外，均无大出血、内漏和死亡。较传统开放手术明显降低病死率及并发症的发生。目前主动脉夹层的腔内介入治疗仅适用于Stanford B型及部分破口在左锁骨动脉以远的Stanford A型动脉瘤。尽管主动脉夹层的术前处理和手术技巧的不断改进，但由于其病情危重、进展迅速，手术复杂，其手术病死率及手术并发症发生率仍较高，因此充分的术前准备，成熟的手术操作，严密的术后监护处理，是提高主动脉夹层治愈率的关键。
【参考文献】
[1]刘中民，吴清玉. 成人心脏外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007：5.
[2]蒋雄京，刘国丈，刘力生.主动脉夹层的研究进展[J].高血压杂志,2002,10(2):181-183.
[3]汪忠镐，陈学明，余军，等.支架型人工血管治疗主动脉夹层动脉瘤[J].中国普通外科杂志，1999，8(6)：403-405.
[4]黄晟，景在平，包俊敏，等.胸主动脉夹层动脉瘤与高血压的关系及处理[J].外科理论与实践,2003,8(1):79.
[5]赵君，景在平，徐美英,等.DebakeyⅢ型动脉瘤腔内隔绝术的围手术期处理[J].外科理论与实践,2001,22(3):154-156.
[6]景在平，冯翔，包俊敏，等.腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层-116例临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2003，10(1)：14-17.
