食管癌、贲门癌切除胃食管分层吻合手术治疗体会

　　作者：阚奇伟，刘泗军，石　勇，彭福强，董仁华，朱建松　 作者单位：(四川省眉山市人民医院胸心外科，四川 眉山　620010)

　　【摘要】 目的：探讨食管癌、贲门癌切除胃、食管分层吻合手术的疗效。方法：回顾性分析22例食管癌、贲门癌切除胃食管分层吻合手术的恢复情况，统计吻合口瘘和狭窄的发生率，总结疗效和手术体会。 结果：本组患者22例手术均顺利。术后肺部感染3例，房颤2例，心功能不全1例，无吻合口瘘发生。除2例进干硬食物有轻微梗阻感外，其余患者进食均通畅。1例早期进食、下床活动，促成快速恢复;1例出现反流性食管炎。 结论：食管、胃分层吻合可以明显降低食管癌、贲门癌术后吻合口瘘和狭窄的发生，而且可以降低费用，值得临床推广应用。

　　【关键词】 食管癌;贲门癌;食管胃分层吻合;吻合口瘘;吻合口狭窄

　　[ABSTRACT] Objective： To investigate the effect of esophagogastric layer-to-layer anastomosis on esophageal or cardia cancer. Methods： Postoperative status of 22 patients with esophageal or cardia cancer that underwent esophagogastric layer-to-layer anastomosis were retrospectively analyzed. Complications of anastomotic leakage and stenosis were calculated and summarized. Results： Operation was successful in all patients. Observed complications included 3 cases of pulmonary infection in 3 cases， atrial fibrillation in 2 cases， and heart function insufficiency in 1 case. No anastomotic leakage aws observed. All patients could swallow smoothly， except 2 patients had a slight sense of obstruction. Reflux esophagitis was observed in 1 case. One patient started feeding and get off the ward soon after the operation for early recovery. Conclusions： Esophagogastric layer-to-layer anastomosis can significantly reduce the postoperative incidence of anastomotic leakage and stenosis， it is also cheaper and worth for application in large scale.

　　[KEY WORDS] Esophageal cancer; Cardia cancer; Esophagogastric layer-to-layer anastomosis; Anastomotic leakage; Anastomotic stenosis

　　我国食管癌、贲门癌高发，尤其河南、四川是全国的高发省份，其术后吻合口瘘及狭窄长期以来困扰着广大胸外科医生。食管癌、贲门癌切除胃食管分层吻合手术的实施，大大降低了吻合口瘘和狭窄的发生。我院2008年7月～2011年1月，完成该术式22例，取得了良好的疗效。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　本组患者22例，均为男性，年龄41～74岁，平均60.6岁。病程在1月以内5例，1～3月13例，3月以上4例。上段食管癌1例，中段食管癌14例，下段食管癌5例，贲门癌2例。病变长度2.5～10.0 cm，有8例胃镜不能通过病变段食管，其余均可通过。术前可以进普食者7例，可以进软食者11例，其余4例仅能进流质饮食，且其中2例进流质饮食都出现呕吐。明显消瘦7例，体重轻度下降7例，其余8例体重无明显变化。合并糖尿病2例，高血压3例，慢性阻塞性肺病1例，术前血糖、血压均控制满意，患者无咳嗽，肺部无炎变。术前肺功能检查，肺功能轻度损害4例，中度损害3例，其余肺功能均良好。心电图提示左束支传导阻滞1例，右束支传导阻滞3例，ST段改变3例。术前伴有肩背部疼痛2例，轻度声音嘶哑1例，均无锁骨上窝淋巴结肿大。病检为鳞癌20例，腺癌2例。术后分期ⅠB期1例，ⅡB期3例，ⅢA期15例，ⅢB期3例。

　　1.2　手术方法

　　经左胸第5～6肋间后外侧切口，或经右胸第3～4肋间切口+上腹正中切口/经左腹直肌切口，游离食管、胃，做管胃，在主动脉弓下、弓上或胸顶(经右胸)行食管、胃分层吻合。选好食管、胃的吻合部位，以三叶钳钳夹食管、胃，使吻合部位正好侧壁相靠、处于同一平面。分别在食管和胃吻合部位的一周剪开浆肌层，注意保留黏膜层使之完好(图1)。以3-0丝线作食管、胃后壁浆肌层间断缝合。剪开食管、胃黏膜层，使黏膜层超出浆肌层0.5 cm长，注射器反复加压冲洗，再以4-0可吸收线作食管、胃后壁黏膜层连续缝合;紧接着该可吸收线转向作前壁黏膜层连续缝合。最后同样以3-0丝线作食管、胃前壁浆肌层间断缝合，完成吻合。上段食管癌者行经右胸颈胸腹三切口食管癌切除胃食管颈部吻合，仰卧、垫高右侧肩胸部，分胸、腹两手术组分别游离食管、胃，再作左颈根部胸锁乳突肌前缘切口，上提食管和管型胃，吻合操作同上。图1　食管、胃浆肌层剪开示意图

　　1.3　术后观察

　　观察术后恢复及并发症情况，通过电话及门诊随访，观察患者术后有无吻合口狭窄、反流性食管炎等。

　　2　结果

　　本组22例患者均顺利切除肿瘤并行食管、胃分层吻合，其中颈胸腹三切口颈部吻合1例，经右胸胸腹两切口胸顶吻合2例，经左胸主动脉弓上吻合17例，弓下吻合2例。术后肺部感染3例，发生房颤2例，心功能不全1例，经相应治疗均很快缓解。胃管于术后2～4 d拔除，无吻合口大出血，1例于术后第3天开始进流质饮食，其余都于术后第6天开始进流质饮食，无吻合口瘘发生。

　　术后随访1.5～13月，平均8.6月，2例进食较干硬食物时有轻微梗阻感，其余无明显吻合口狭窄、梗阻表现。1例出现反流性食管炎，反复出现胸骨后烧灼感，偶尔隐痛不适，夜间多见，给予口服抑酸药物治疗可很快缓解。2例ⅢB期的患者术后分别存活7个月和9个月，其余患者现在均存活。

　　3　讨论

　　食管癌、贲门癌术后吻合口瘘和狭窄是胸外科医生最为关注的并发症，瘘和狭窄一旦发生治疗很棘手，给患者带来巨大痛苦，不少患者因为吻合口瘘疗效不佳最终死亡[1]。为了减少瘘和狭窄的发生，胸外科医生在吻合方式上做了大量探讨、研究，尤其是赵雍凡提出的食管、胃分层吻合术明显降低了吻合口瘘和狭窄的发生率[2,3]。由于食管内随时存在各种菌群，并且术后吻合口长时间暴露于高酸性环境中[4]，这必将影响吻合口的愈合。分层吻合能够做到肌层对合肌层、黏膜层对合黏膜层，尤其是黏膜层的良好对合起到了关键性作用，因为食管、胃黏膜层具有很好的抗酸性能，其良好对合又可屏蔽菌群，使抵抗力较低的黏膜下层及肌层免遭胃酸和细菌的侵袭，从而降低瘘，并减少炎性组织增生、吻合口狭窄。在分层切开浆肌层和黏膜层时，有意使黏膜层长于浆肌层0.5 cm，如此吻合口的张力主要在浆肌层，而黏膜层并无张力;且由于胃黏膜的回缩使黏膜层和浆肌层的吻合口不在同一平面[5]。这样更有利于吻合口的愈合。分层吻合愈合后瘢痕明显减少，吻合口顺应性大[2]，其口径可能并没有增加，但食物通过时可以较大程度的扩张，所以不会有进食梗阻表现。分层吻合不用器械，还可降低费用[6]。

　　因为分层吻合操作精细，所以三叶钳是必不可少的器械[7]，使用三叶钳可把食管和胃的吻合部位固定在同一平面，吻合时既没有张力，又能够整齐对合，同时使操作更为方便。我们体会到在经右胸行胸顶吻合时，因为没有主动脉弓对胃的固定作用，胃对三叶钳有一较大的向下张力，而三叶钳与胃的主轴往往成一锐角、不垂直，这样会导致胃的钳夹部位在三叶钳中间滑动，使胃和食管的吻合部位挪位，影响吻合，尤其在左斜位时明显。如果采取术中转换体位，既在开腹游离胃后，改为左侧卧位开胸[8]，这样可减轻胃向背侧的重力下垂，从而减小张力。当然，转换体位、从新消毒会耽误一定时间，但这样使得吻合更为顺利，也从另一方面节省了时间，而且吻合质量更高。其实，经右胸胸顶吻合其吻合部位已经位于颈根部，不如直接做颈部吻合，这样吻合过程更简便、容易，术后若吻合口瘘也更易于处理，且危害降低。

　　也有担心三叶钳钳夹吻合端会影响吻合口血运及愈合，增加瘘的机率。但从临床实践来看并非如此，当放开三叶钳后可见吻合端血运良好。为了减少钳夹时间，可以在吻合前壁肌层时即放开三叶钳，甚至在吻合前壁黏膜层时即放开三叶钳，比如颈部吻合部位浅表，可提前放开三叶钳，不过这样可能会增加出血及吻合部位污染。我们多在缝好前壁肌层的缝线后放开三叶钳，然后再打结，此时往往可见肌层明显出血或喷血，足见血运良好。当然，分层吻合有可能增加两层之间的积血和感染的机率，而吻合端的感染、严重炎症常常是远期瘘和瘢痕组织大量形成、影响食物通过的主要因素。所以，要求吻合时尽量不要留有间隙，并且要在切开黏膜层后及黏膜层吻合完毕时，用大空针抽吸生理盐水以一定压力反复冲洗吻合端，并注意消毒处理。

　　本组无吻合口瘘和狭窄病例，与报道相似[9]。22例均在三叶钳辅助下完成吻合，黏膜层和浆肌层吻合都整齐、美观、对合严密。其中1例因情况较好，术后第2天即拔除胃管、下床活动，第3天就开始进流质饮食，促进了早期愈合。本组患者平均观察8.6月，仅2例进较干硬食物时有轻微梗阻感，其余患者进食通畅。虽然有1例出现反流性食管炎，症状反复出现，但给予相应治疗后可很快缓解。 总之，食管、胃分层吻合可以明显降低食管癌、贲门癌术后吻合口瘘和狭窄的发生，而且可以降低费用，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　1　Martin LW， Hofstetter W， Swisher SG， et al. Management of intrathoracic leaks following esophagectomy[J]. Adv Surg， 2006,40：173.

　　2　赵雍凡，解晨昊，王允，等.食管胃分层吻合法的应用与实验观察[J].中国胸心血管外科临床杂志，2005,12(3)：164-168.

　　3　贡力， 方良伟， 田小丰， 等.胃代食管左颈部套入式吻合术治疗食管癌 [J].实用临床医药杂志，2009,13(6)：53-54.

　　4　杨炎，刘华，郑萍，等.不同手术方式对食管癌术后残留食管反流的影响[J].上海交通大学学报(医学版),2009,29(1)：76-79.

　　5　SHI Zhongqi， CAI Ping， YAN Yu， et al. “Layer-to-Layer” Esophagogastric Anastomosis Combined with Intrathoracic Esophageal Mucosal Extention in Patients with Esophageal and Cardia Cancer[J]. The Chinese-German Journal of Clinical Oncology， 2005， 4(3)：161-163.

　　6　陈伦元，任守阳，王允，等.食管胃手工分层吻合与机械吻合的成本效果分析[J].临床和实验医学杂志，2008,7(7)：5-6.

　　7　陈溉，姚健，官禹，等.三叶钳分层吻合术在食管癌手术中的应用[J].四川医学，2006,27(3)：282-283.

　　8　谢天鹏，李强，彭林，等.食管胃分层吻合法的临床应用[J].四川医学，2006,27(5)：522.

　　9　陈光明，岑小波，廖代祥，等.胃食管分层缝合降低食管癌术后吻合口瘘及狭窄发生的观察[J].重庆医学，2009,38(3)：326-328.