无创正压通气治疗老年急性左心衰患者的临床疗效观察

　　作者：肖　毅　 作者单位：(石景山医院心内科，北京　100043)

　　【摘要】 目的：探讨老年人发生急性左心衰时在用抗心衰药物的同时，配合应用无创正压通气对老年人急性左心衰的临床意义。方法：61例急性左心衰的老年患者，分为观察组和对照组两组，两组均给予吸氧、强心、利尿、扩血管，改善支气管痉挛及酸碱平衡调节等常规治疗，但观察组联合运用无创正压通气治疗，分别测定动脉血pH、PaO2、PaCO2、SaO2，观察血压、心率、呼吸及临床症状，并进行比较。结果：治疗后观察组心率、呼吸频率、血压、PaCO2、PaO2、SaO2较治疗前及对照组治疗后明显改善(P<0.01)。结论：在抗心衰药物治疗的同时，短期使用无创正压通气，对改善心功能，减少心肌耗氧量，缩短急性左心衰病程，促进康复，有很大的价值。

　　【关键词】 急性左心衰;无创正压通气;老年人

　　[ABSTRACT] Objective： To analyze the clinical effects of non-invasive positive pressure ventilation for the acute left heart failure based on standard pharmacological therapy. Methods： A total of 61 elderly patients with acute left heart failure were randomly divided into two groups. 31 patients in control group were treated by routine therapy such as oxygen intake， cardiac stimulant， diuretic agents， angiectasis， regulating acid-base balance; bronchial spasm treatment， while 30 patients in treatment group were treated by non-invasive ventilation plus standard pharmacological therapy. Arterial partial pressure， pH， PaO2、PaCO2、SaO2，blood pressure， heart rate， breath and symptoms were observed and compared between the two groups. Results： After treatment， the treatment group showed significant improvements in heart rate， respiration rate， SaO2 and PaO2 than the control group (P<0.01). Conclusions： Based on routine therapy， non-invasive positive pressure ventilation can effectively improve heart function， reduce myocardial oxygen consumption and promote recovery for elderly patients with acute left heart failure.

　　[KEY WORDS] Acute left heart failure， Elderly， Non-invasive positive pressure ventilation

　　我院2005年5月～2010年12月对30例急性左心衰老年患者，在抗心衰药物治疗的同时，使用无创正压通气治疗，观察其对动脉血pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼吸(RR)及临床症状的影响，疗效显著，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　61例急性左心衰患者分为观察组和对照组，观察组30例，男性18例，女性12例，年龄66～91岁，其中14例冠心病、急性心肌梗死并发急性心衰，10例高血压病Ⅲ期，6例风湿性心脏病、扩张型心肌病引起的急性左心衰。对照组31例，男性17例，女性14例，年龄63～89岁，其中15例冠心病、急性心肌梗死并发急性左心衰，12例高血压病III期，4例风湿性心脏病、扩张型心肌病引起的急性左心衰。

　　1.2　入选标准

　　进入临床研究的两组患者均符合以下标准：(1)急性起病，临床判断为急性左心衰，有呼吸窘迫，肺底湿啰音或心源性哮喘;(2)明确的心脏病史，如既往冠心病、心肌病或长期高血压，或既往心肌梗死病史;(3)胸片示肺血管影增多，表现为肺淤血或肺门周围对称性阴影;(4)动脉血气分析示低氧血症，不吸氧PaO2<60 mmHg;(5)意识清醒，无明显的通气不足(PaCO2<50 mmHg)或酸中毒(pH<7.20)。

　　1.3　治疗方法

　　治疗组在吸氧、强心、利尿、扩血管、改善支气管痉挛及酸碱平衡调节的基础上同时用无创正压通气，采用美国伟康公司生产的BiPAP S/T-D-30呼吸机，根据患者选择合适面罩。经双水平气道正压(BiPAP)通气，呼吸模式为(S/T)，吸气压力(IPAP)初始设为8～12 cmH2O，呼气压力(EPAP)初始设为4～6 cmH2O，根据患者的舒适程度及病情调节氧流量5～8 L/min，初始设为10 L/min。发病后24 h持续治疗;第2、3天，9次/d,2 h/次;3 d后根据病情需要灵活掌握。对照组给予吸氧、强心、利尿、扩血管，改善支气管痉挛及酸碱平衡调节等常规治疗。

　　1.4　疗效评定标准

　　观察两组患者治疗临床情况及不适反应。记录心率、血压、呼吸、呼吸困难和紫绀程度、咳嗽剧烈程度和咳粉红色泡沫样痰的量，两肺哮鸣音及湿性啰音。治疗前后分别查动脉血气，抢救的全程监测观察SaO2变化并记录。显效：极度呼吸困难、紫绀、剧烈咳嗽、咳粉红色泡沫痰、两肺哮鸣音和湿性啰音均消失或显著减轻。心率、呼吸、血压、PaO2、SaO2恢复正常。有效：上述临床症状和体征减轻，PaO2、SaO2明显增高或接近正常。无效：未达到有效标准。

　　1.5　统计学处理

　　应用SPSS 11.0统计软件分析。计量资料以x-±s表示，组内比较采用成对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。

　　2　结果

　　两组经50 min基础药物(如扩张血管、降血压、强心、利尿、镇静)治疗后血压、心率、呼吸、血气分析各指标均有改善，观察组较对照组改善更明显，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1;两组的主要临床症状和重要的阳性体征消失或减轻，观察组有效率达90.00%，较对照组(67.74%)升高明显，差异有统计学意义(P<0.01)。

　　对照组无效者10例，3例行气管插管，4例放弃插管，3例死亡。观察组无效3例，1例行气管插管，无死亡病例。表1　两组治疗前、后血气分析及临床指标的比较

　　3　讨论

　　急性左心衰和肺水肿的患者，由于心排出量降低，心室收缩期残余血量增加与心室舒张末压增高，心房压增高与瘀血，而造成肺毛细血管的血清大量渗到组织和肺泡里面，从而引起极度的呼吸困难，端坐呼吸、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。过去认为机械通气可能加重心脏负荷及耗氧量，特别是急性心肌梗死时尽量不采用[1]。近年来，随着无创呼吸机的广泛应用，对患者早期采用无创呼吸机正压给氧已成为基本治疗原则。合理应用无创机械通气治疗可使患者短期内SaO2升至生理水平，纠正低氧血症，避免气管插管，缩短住院时间，降低病死率[2-5]。最常用通气模式为持续气道正压(CPAP)通气和BiPAP机械通气[5,6]。

　　本文结果表明，观察组在用抗心衰基础药物的同时，配合无创正压通气治疗，治疗后血气分析及临床各指标较治疗前及对照组均有明显改善(P<0.01)。这种治疗方法在老年人急性左心衰的临床应用上，有下面几点意义：(1)减轻左心负荷，切断肺水肿的恶性循环。既往文献报道，无创双水平正压通气对心衰患者循环系统有多方面的有利影响。首先，由于胸内压增加，减少了回心血量，心脏的前负荷降低，虽然慢性充血性心力衰竭的患者左室充盈压或肺楔压(PCWP)不一定增高，但在急性左心衰状态，左心室前负荷增加导致肺水肿是必然的临床表现，因此无创正压通气通过提高胸内压减少回心血量，减轻急性左心衰时的前负荷，对治疗是有利的。在治疗急性左心衰时，我们都会应用快速、短效的扩血管药迅速降低左室收缩压，这与无创正压通气的协同作用可能使处于衰竭状态的左心后负荷明显降低，促进左室的射血功能，因此改善肺水肿。(2)本组中观察到患者氧合状态的改善是确切和明显的，治疗组几乎全部患者的氧合改善时间在25～145 min，而对照组在这个时间段氧合改善不明显。(3)减轻呼吸困难，减少耗能及运动，减少焦虑，起镇静作用。由于急性左心衰时，呼吸肌的氧耗也明显增加，可占机体总氧耗的25%以上，这使已经衰竭的心脏负担更加沉重，尤其是老年患者，机体耐受力及储备能力差，这方面在临床上尤其应得到重视。(4)改善病情较快，单用药物需75 min，本组在40 min左右。(5)非创伤性，简便易操作，患者无痛苦，顺从性好，不影响患者的生活质量。(6)有助于防止急性左心衰、急性肺水肿时，应用吗啡抑制呼吸中枢引起严重的缺氧及二氧化碳潴留导致的呼吸性酸中毒。

　　急性左心衰、急性肺水肿起病急骤，病情危重，病死率高。在抗心衰基础药物治疗的同时应用无创正压通气BiPAP呼吸机辅助通气治疗可使左心衰竭患者的动脉血氧饱和度和血氧分压迅速而显著提高，临床症状明显改善，是治疗急性左心衰竭快速而有效的辅助方法。

　　【参考文献】

　　1　王厚力，王仲.持续正压通气在急性左心衰治疗中作用的初步研究[J].中国急救医学，2003,23(1)：21.

　　2　徐志军，祝震，林文成.无创正压通气治疗21例急性左心衰疗效观察[J].中华急诊医学，2004,11(2)：55-56.

　　3　王树云，宋志芳，殷娜，等.机械通气在心脏疾患中的应用[J].上海第二医科大学学报，2003,23(增刊)：74-79.

　　4　李杰红，周志祥.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭[J].实用临床医药杂志， 2008,12(5)：58-59.

　　5　应明英.实用危重病监测治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1998：457.

　　6　沈文沂， 王丽莉.无创正压通气治疗COPD急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭 [J].实用临床医药杂志，2009,13(5)：49-50.