体外循环心脏手术对甲状腺功能的影响及干预治疗的意义

　　作者：赵海龙1,宋艳艳2,郭德和2,郭飞　　作者单位：1.宁夏医科大学，银川　750004;　2.宁夏医科大学附属医院心脏中心外科，银川

　　【摘要】目的探讨体外循环(CPB)心脏手术对患者甲状腺功能的影响及其干预治疗的意义。方法观察50例行体外循环心脏手术的患者，测定其术前1d、术后1、4、7d血浆三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)及促甲状腺激素(TSH)的浓度。将术后第1天测得T3值低于术前水平70%的患者分为对照组(22例)与用药组(23例)。用药组从术后第1天连续7d给予口服甲状腺片0.5mg?kg-1?d-1，监测围手术期内两组患者多巴胺、多巴酚丁胺用量，比较术后ICU监护时间及术后至出院时间。结果　全部患者术前T3、T 4及TSH浓度都在正常值范围内，手术后有45例患者T3明显降低(低于术前水平的70%)。两组术后低T3患者术后(对照组第1天与第4天，用药组第1天)T3值明显低于术前T3值(P<0.05);用药组术后第4天与第7天T3值较同时相对照组明显增高(P<0.05);两组患者术后各时相T4及TSH与术前相比均无明显变化(P>0.05)。术后用药组多巴胺、多巴酚丁胺用量，以及患者术后ICU监护时间、术后至出院时间均较对照组有所减少，但差别均无统计学意义。结论CPB心脏手术可引起患者术后T3下降，术后短时间给予患者适量甲状腺素片治疗，可能有利于促进机体康复。

　　【关键词】 体外循环心脏手术,甲状腺激素,甲状腺素片

　　甲状腺激素对心血管系统功能有明显的影响[1-2]，体外循环(CPB)术后会导致血清甲状腺激素浓度的短时间变化，由于甲状腺素在细胞物质能量代谢方面具极其重要的作用，所以对CPB术中、术后甲状腺功能的研究近来受到格外重视。本研究旨在观察CPB心脏手术前后甲状腺激素的变化，探讨体外循环心脏手术对患者甲状腺功能的影响及甲状腺素片干预治疗的意义。

　　1　材料与方法

　　1.1　临床资料

　　2009年11月-2010年4月连续观察行CPB下心脏手术患者50例，其中男26例，女24例，年龄3～65(36.68±18.04)岁;体重15～87(58.24±15.92)kg。手术类型：非紫绀型先天性心脏病矫治术19例，瓣膜置换术21例，冠状动脉旁路移植术8例，左房良性肿瘤摘除术2例。

　　1.2　分组

　　以放射免疫方法测定患者术前第1天、术后第1、4、7天血浆三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)及促甲状腺激素(TSH)的浓度。并将术后第1天测得T3低于术前水平70%的患者(共45例)随机分为对照组(22例)与用药组(23例)。全部患者术前T3、T4及TSH浓度都在正常值范围内。用药组从术后第1天连续7d口服甲状腺片0.5mg?kg-1?d-1补充治疗，对照组未给予甲状腺素片治疗。

　　1.3　麻醉方法与体外循环

　　麻醉前用药为盐酸戊乙奎醚和盐酸吗啡。麻醉诱导用咪达唑仑、芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵、丙泊酚静注。体外循环采用德国Jostra HL-20人工心肺机，Terumo和Medtronic膜式氧合器，宁波菲拉尔产动脉微栓过滤器及体外循环管道。常规建立体外循环，不阻断升主动脉患者，鼻咽温度28～32℃，肛温30℃;阻断升主动脉的患者，鼻咽温度26～28℃，肛温26～28℃。转中灌注流量2.2～3.2 L?(m2?min)-1，主动脉根部灌注压力130～200 mmHg，平均灌注压50～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。中度血液稀释Hb：60.0～80.0g?L-1。转中根据血气结果给予纠酸、补钙、补钾等治疗，常规给予25%硫酸镁0.1mL?kg-1。

　　1.4　观察指标

　　全组均于术前1d、术后1、4、7d抽血5mL，分离血清，-20度冰箱保存。采用放射免疫法测定血T3、T4、TSH浓度。监测围手术期内两组患者同时期多巴胺、多巴酚丁胺用量。记录两组患者术后ICU监护时间及术后至出院时间。

　　1.5　统计学方法

　　结果应用SPSS 11.5统计软件统计分析，数据用均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　对照组与用药组各时相中血T3、T4、TSH浓度比较

　　全部50例患者无围术期死亡，未出现严重低心排综合征。其中45例出现T3明显降低(低于术前水平的70%)，术后两组低T3患者中对照组第1天与第4天，而用药组仅第1天T3值明显低于术前(P<0.05);用药组术后第4天与第7天T3值均高于对照组(P<0.05)。两组患者术后各时相T4及TSH与术前相比均无明显变化(P>0.05)，见表1。

　　2.2　术后多巴胺、多巴酚丁胺用量比较

　　用药组给予甲状腺素片后监测围手术期内两组患者同时期多巴胺、多巴酚丁胺用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。表1　两组术后低T3患者各时相甲状腺激素值的变化　　表2　两组术后低T3患者术后多巴胺、多巴酚丁胺用量比较

　　2.3　术后ICU监护时间、术后至出院时间比较

　　用药组与对照组患者术后ICU监护时间及术后至出院时间的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。表3　两组术后低T3患者术后ICU监护时间、术后至出院时间比较(

　　3　讨论

　　甲状腺是人体重要的内分泌腺体之一，其释放的甲状腺激素对于调节机体的代谢具有重要作用。体外循环是一种创伤很大，能引起生理功能紊乱的非生理循环状态，对全身各个脏器的生理功能均有影响，近几十年人们发现其对甲状腺功能也有影响，表现为术后甲状腺激素水平异常改变，导致正常甲状腺病态综合征(低T3综合征)的产生，影响术后的心脏功能及机体恢复。国内外部分学者对围手术期出现低T3综合征予以甲状腺激素，证明可以改善心功能、预防并发症及改善预后[3]。有研究提示，CPB手术中及术后甲状腺激素降低可减弱心肌收缩力、心功能降低，影响病人康复[4]。如术后能维持正常的甲状腺激素水平，将有利于促进心脏功能改善。特别是甲状腺激素对心脏正性肌力的作用对正常心脏无影响，却能改变缺血再灌注心肌的收缩力[5]。本研究结果表明，术后第1天，50例患者中有45例血清T3较术前明显降低，且其值低于正常参考值，而 T4与TSH测值在各时相均无明显变化，均在正常范围内。术后通过补充甲状腺素片后T3恢复较快。

　　体外循环过程中低温、低血压、组织灌注不足、血液稀释、非搏动性血流等因素引起患者术后甲状腺功能紊乱[6]。其机制尚不十分清楚，可概括为以下几个方面[7-8]：①全身麻醉、手术创伤及CPB时，机体应激性增强、皮质醇增高、无氧代谢增加、乳酸盐蓄积导致T3、T4下降，或者说是二者的利用增加;②CPB中肝脏等外周组织因血流动力学改变及代谢功能改变，使T4释放减少及T4的5′脱碘酶活性抑制或含量降低所致。各种应激状况都可以影响5′脱碘酶，酶活性或含量下降，使T4向T3转化减少，T3生成减少，rT3生产增加且降解不足，最后导致血浆TT3、FT3水平下降，rT3水平升高。也可能是应激状态使儿茶酚胺、糖皮质激素和皮质醇分泌增加，抑制了T4向T3的转化，导致T4向T3转化障碍[9];③也可能与CPB应激状态下T3清除率增加有关[10]。

　　体外循环心脏手术围手术期甲状腺功能受到一定的抑制，可引起T3降低，对患者术后机体的恢复产生一定的影响。围手术期适当补充甲状腺素片，可促使血清T3快速恢复正常，并可减少术后正性肌力药物和血管活性药物的用量。从本研究数据统计结果中可观察到用药组患者的ICU监护时间平均值和住院时间平均值均少于对照组患者，但差异无统计学意义，这可能与不同心内直视手术患者的给药剂量及途径的选择所产生的药效差别有关。因此我们在给药的时机、剂量及途径的选择;不同年龄段患者的反应性;施行不同心内直视手术的患者存在的药效差别也值得进一步深入研究[11]。国内该方面的临床研究还不是很多，有待进一步积极开展。

　　【参考文献】

　　[1]　Irwin K，Kaie O.Thyroid hormone and the cardiovascular systerm[J].J N Engl Med,2001,344(7)：501-509.

　　[2]　George J，Wolfgang H.Thyroid hormone action in the heart[J].J Endorcine Reviews,2005,26：704-728.

　　[3]　马刚，张希全.体外循环围手术期甲状腺激素的异常变化与防治[J].医学综述，2006,12(2)：92-93.

　　[4]　Nobitzky D，Cooper DKC，Swanepoel A.Inotropic effect of triiyodothyronine(T3) in low cardiac output following cardioplegic arrest and cardiopulmonary bypass：initial experience in patients undergoing open heart surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg,1989,3：140-145.

　　[5]　Mullis-Jansson SL，Argenziano M，Corwin S，et al.A randomised double-blind study of the effect of triiodothyronine on cardiac function and morbidity after coronary bypass surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1999,117：1128-1134.

　　[6]　Bartkowski R，Wojtalik M，Korman E，et al.Thyroid hormones levels in infants during and after cardiopulmonary bypass with ultrafiltration[J].Eur J Cardiothorac Surg,2002,22(6)：879-884.

　　[7]　Holland FW，Brown PS Jr，Weintraub BD，et al.Cardiopulmonary bypass and thyroid function：aeuthyroid sick syndrome[J].Ann Thorac Surg,1991,52(9)：46-50.

　　[8]　Cerillo AG，Sabatino L，Bevilacqua S，et al.Nonthyroidal illness syndrome in off-pump coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg,2003,75(1)：82-87.

　　[9]　Klein I，Ojamaa K.Thyroid hormone treatment of congestive heart failure[J].Am J Cardiot,1998,81(4)：490-491.

　　[10]　Beeker KA.Free T4，Free T3 and reverse T3 in critically ill thermally injured patients[J].Tranma,1980,20(2)：213.

　　[11]　王海平，王中明，刘建平.围心内直视手术期甲状腺素的补充疗法[J].国际心血管病杂志，2006,7(4)：228-230.